第三節(jié) 疼痛生理

一、疼痛的外周機(jī)制

正常生理狀態(tài)下，傷害性感受器的激活是痛覺(jué)產(chǎn)生的基礎(chǔ)，但是在病理狀態(tài)下，痛覺(jué)產(chǎn)生機(jī)制更復(fù)雜。由神經(jīng)損傷激活中樞系統(tǒng)引起的中樞性痛和去傳入痛過(guò)敏，不依賴傷害性感受器的活動(dòng)，而是脊髓后角神經(jīng)元可塑性變化的結(jié)果。最新的研究證明，在生理?xiàng)l件下不傳導(dǎo)傷害性信息的Aβ感覺(jué)神經(jīng)元，在病理狀態(tài)下也參與痛覺(jué)的傳遞。

（一）傷害性感受器和化學(xué)信使

損傷引起組織釋放和生成多種化學(xué)和細(xì)胞因子，激活和調(diào)制傷害性傳感受器，使其動(dòng)作電位發(fā)生改變，進(jìn)行疼痛信號(hào)傳遞。這些物質(zhì)包括①組織損傷產(chǎn)物：緩激肽（BK）、前列腺素、5-羥色胺（5-HT）、組胺、乙酰膽堿、三磷腺苷、H+和K+等；②感覺(jué)神經(jīng)末梢釋放物質(zhì)：谷氨酸、P物質(zhì)（SP）、鈣降素基因相關(guān)肽（CGRP）、甘丙肽（galanin）、膽囊收縮素（CCK）、生長(zhǎng)抑素（SOM）、一氧化氮（NO）等；③交感神經(jīng)釋放：神經(jīng)肽 Y（NPY）、去甲腎上原素、花生四烯酸代謝物等；④免疫細(xì)胞產(chǎn)物：白細(xì)胞介素、阿片肽、激肽類等；⑤神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子；⑥血管因子：一氧化氮、激肽類、胺類等。

這些物質(zhì)還可引起血管通透性增加，血漿滲出，炎性細(xì)胞聚集等，使傷害處產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，進(jìn)一步加重疼痛。

這些物質(zhì)的作用可以使傷害感受器的興奮閾值下降，使機(jī)體對(duì)良性刺激敏感，這可能是自發(fā)痛、痛覺(jué)過(guò)敏、疼痛倒錯(cuò)產(chǎn)生的機(jī)制之一。

此外，外周還存在抑制疼痛感受物質(zhì)的受體，如阿片的µ受體以及γ-GABA受體，臨床上可以用相應(yīng)的藥物進(jìn)行鎮(zhèn)痛。

（二）外周交感纖維活動(dòng)與疼痛

在生理?xiàng)l件下交感神經(jīng)系統(tǒng)與感覺(jué)神經(jīng)系統(tǒng)極少發(fā)生解剖上的直接聯(lián)系，但當(dāng)外周神經(jīng)損傷或炎癥時(shí)，通過(guò)交感-感覺(jué)偶聯(lián)，交感神經(jīng)參與疼痛的調(diào)制。在神經(jīng)損傷的多種疼痛模型上，化學(xué)損毀或切除交感神經(jīng)明顯減輕疼痛，提示神經(jīng)損傷引起的交感傳出和感覺(jué)傳入之間有密切的功能關(guān)系。此外，炎癥引起血滲出和緩激肽增多，作用于交感神經(jīng)末梢上的緩激肽的β2受體，引起磷脂酶A2的釋放，從而增強(qiáng)PGI2和 PGF2的釋放加劇炎癥痛覺(jué)過(guò)敏。

（三）神經(jīng)病理性疼痛

外周神經(jīng)損傷往往是引起病理痛的基礎(chǔ)，臨床表現(xiàn)為與受損神經(jīng)相關(guān)分布區(qū)域的進(jìn)行性、放射性、自發(fā)性疼痛或是觸摸導(dǎo)致疼痛（疼痛倒錯(cuò)）。疼痛倒錯(cuò)實(shí)質(zhì)上屬于痛覺(jué)過(guò)敏，是由于痛覺(jué)閾值降低到觸摸也會(huì)引起疼痛。

1.痛覺(jué)過(guò)敏與自發(fā)痛 其機(jī)制還不十分清楚。Aδ多覺(jué)傷害性感受器和C多覺(jué)傷害性感受器參與了皮膚燒灼或炎癥引起的痛覺(jué)過(guò)敏，炎癥使對(duì)傷害性熱反應(yīng)的閾值降低，同時(shí)也降低了機(jī)械刺激疼痛的閾值。

另外，在損傷后1～2周有髓鞘纖維的自發(fā)放電達(dá)到高潮，無(wú)髓鞘纖維在損傷后1個(gè)月左右。自發(fā)放電在痛覺(jué)過(guò)敏形成中起重要作用。

2.Aβ神經(jīng)元的可塑性變化與疼痛倒錯(cuò)的形成疼痛倒錯(cuò)是指對(duì)健康組織不能致痛的刺激（如觸摸）在炎癥部位引起的疼痛，其產(chǎn)生機(jī)制還不完全清楚，比較明確的是Aβ初級(jí)感覺(jué)神經(jīng)元起了關(guān)鍵作用。因此，Aβ神經(jīng)元的可塑性變化在疼痛倒錯(cuò)的產(chǎn)生中發(fā)揮重要作用。人體試驗(yàn)證明炎癥對(duì)C纖維發(fā)放影響不大，但電刺激平時(shí)不傳遞傷害性信息的大纖維，卻產(chǎn)生疼痛。

二、疼痛的中樞機(jī)制

（一）脊髓后角

脊髓后角由初級(jí)傳入末梢、后角神經(jīng)元和下行纖維末梢組成，后角淺層的軸突末梢和神經(jīng)元集中了數(shù)十種神經(jīng)遞質(zhì)或調(diào)質(zhì)，如乙酰膽堿（ACh）、腺苷（ADNS）、鈴蟾肽（BMBS）、膽囊收縮素（CCK）、鈣降素基因相關(guān)肽（CGRP）、腦啡肽（ENK）、孤啡肽（orphanin），神經(jīng)緊張素（NT）、神經(jīng)肽 Y（NPY）、甘丙肽（GALN）、γ-氨基丁酸（GABA）、谷氨酸（Glt）、甘氨酸（Gly），促腎上腺皮質(zhì)激素釋放因子（CRF），氟化抗磷酸酶（FRAP），硫胺素單磷酸酶（TMP），甲狀腺釋放因子（TRF）等。

在脊髓后角淺層中有十幾種受體存在，包括速激肽NK1、NK2和NK3受體、興奮性氨基酸的NMDA、AMPA、KA和代謝性受體、阿片、µ、δ、κ受體和孤啡肽受體（ORLI、GABAa、GABAb 受體、α2受體、SOM受體、組織胺受體以及5-HT、ACh、CCK、Glycine和腺苷受體等。

脊髓后角存在兩個(gè)密切相關(guān)的傳遞痛覺(jué)信息的遞質(zhì)系統(tǒng)：一是短時(shí)程反應(yīng)的興奮性氨基酸系統(tǒng)，由NMDA受體介導(dǎo)，二是由NMDA受體和NK-1受體共同介導(dǎo)的長(zhǎng)時(shí)程反應(yīng)。通過(guò)這兩個(gè)系統(tǒng)的相互作用，觸發(fā)和傳遞不同性質(zhì)、不同時(shí)程的疼痛。

       原文標(biāo)題 : 【luffy高級(jí)職稱】疼痛生理