PBM（Pharmacy Benefit Management，直譯為藥品福利管理）這一模式在2010年左右從美國漂洋過海來到中國，大致經歷了“萌芽——沉寂——復蘇”三個發(fā)展階段。

PBM來時，業(yè)內期盼是“他山之石，可以攻玉”；PBM沉寂時，行業(yè)觀點是“橘生淮南則為橘，生于淮北則為枳”；PBM再次復蘇，更強調“本地化”與“中國式創(chuàng)新”。

PBM斡旋于眾多利益相關方——藥企、保險、醫(yī)療機構、藥店、患者之間，優(yōu)化診療服務和用藥路徑，并力求在保證治療效果的基礎上，盡可能地降低醫(yī)療支出。在快速推進改革中的中國醫(yī)療市場而言，利益關系更加錯綜復雜，非創(chuàng)新不能解圍城之困，PBM再次被寄予厚望。

本篇文章將探討PBM業(yè)務模式在中國的探索實踐，文章分成三個部分：

1．PBM詳解：不止是控費

2．PBM實踐：本地化創(chuàng)新

3．PBM未來：角色再分配

PBM詳解：不止是控費

藥品福利管理模式說起來并不復雜，按照美國藥品協(xié)會的定義，其是一種專業(yè)的醫(yī)療第三方服務，通過處方管理、藥品獲取方式優(yōu)化、差異化支付比例、健康管理等手段，綜合地對醫(yī)療服務尤其是用藥進行管控，幫助優(yōu)化用藥結構，實現(xiàn)合理控費。

動脈網(wǎng)制圖

PBM誕生在上世紀60年代末期的美國，伴隨著塑料保障卡的發(fā)明應運而生；70年代，出現(xiàn)了處方審核的雛形；80年代處方審核的模式進一步發(fā)展，PBM成為了管理門診處方藥的中堅力量。

80年代之后，PBM業(yè)務在兩大因素驅動下快速發(fā)展：其一是隨著醫(yī)療服務和處方藥費用快速上漲，控費需求不斷提升；其二是藥物發(fā)現(xiàn)“黃金時代”的到來，每年有大量的新藥上市，需要有機構幫助付款人跟蹤新藥的推出和使用情況，并根據(jù)效果、費用等指標在老藥和新藥的選用之間達成平衡。

今天而言，美國市場的PBM玩家大致分為幾類：其一是“嵌”在保險公司里面的PBM，如健康險公司聯(lián)合健康旗下的PBM公司Optum；其二是連鎖藥店開辦的PBM公司，如CVS旗下的Caremark；再一種是獨立型PBM，如Medimpact（美德醫(yī)）。

另外值得注意的一點是，美國市場PBM公司的集中度越來越高，90年代百花齊放，2000年前后進入行業(yè)內整合高峰。CVS在2007年并購Caremark則被視為跨行業(yè)整合的起點， 在這之后，CVS進一步以近700億美元收購了商業(yè)醫(yī)療保險公司Aetna。而目前Cigna保險正謀求并購ESI，獨立的PBM公司所剩無多。

一個典型的PBM業(yè)務流程如下：患者到醫(yī)院就醫(yī)，醫(yī)院開出處方；處方傳送到藥店，藥店向PBM提交處方，PBM根據(jù)保險產品要求和臨床規(guī)則審核處方并將結果返回藥店，藥店向患者提供藥品。

動脈網(wǎng)制圖

當然，以上只是一個較為簡易的流程，實際業(yè)務中，PBM已經成為藥品供應鏈的一部分，會參與藥品集中采購，“以量換價”獲得折扣；并設置中心倉，通過自有或者合作的藥房網(wǎng)絡向慢病長處方患者提供藥品郵購服務，患者只需要通過電話或者網(wǎng)絡呼入，就可以直接續(xù)方。

雖然PBM概念進入中國已經多年，但目前業(yè)內對于PBM業(yè)務模式理解還比較單一，概念僅停留在控費層面。Medimpact（美德醫(yī)）中國區(qū)總經理施萌萌和易凱資本醫(yī)療健康組高級投資經理劉澤淵均向動脈網(wǎng)強調，PBM的職能絕不僅限于控費。

“PBM最初的職能是實現(xiàn)處方信息的互聯(lián)互通，接下來發(fā)展到處方審核，在保證安全、有效、經濟的情況下，實現(xiàn)藥品端的控費；然后是成熟的藥品第三方服務，比如協(xié)助保險公司搭建藥房網(wǎng)絡、獲得藥品折扣、提供郵購業(yè)務、分發(fā)新特藥等，以及基于數(shù)據(jù)分析設計新險種、進行市場分析等�！笔┟让日f，PBM會根據(jù)保險公司、患者不同的需求，提供多元化的服務。

劉澤淵則表示：“業(yè)內對PBM存在誤解，認為其只是醫(yī)療控費信息化系統(tǒng)，不管是SaaS模式還是其他形式，而這實際上與成熟的PBM業(yè)務模式有非常大的差異，控費只是PBM職能之一。PBM的核心職能應該是基于長期連續(xù)、個性化、規(guī)律性的慢病患者用藥數(shù)據(jù)，以中心化方式供藥，這樣在經濟上是最高效的�！睋Q句話說，PBM應該是一套高效的藥品供應解決方案，并且是從患者需求、保險公司需求出發(fā)的。

PBM實踐：本土化創(chuàng)新

在醫(yī)�；�金為主、商保占比不高、利益盤根錯節(jié)的情況之下，如何探索一條行之有效的商業(yè)路徑是所有公司必須要面臨的問題。醫(yī)�；�金為主的情況下，則很難通過“結余分成”的方式實現(xiàn)貨幣化，這在過去、未來都不是中國PBM主要的營收來源。

PBM一定要本地化，一定要適應中國國情，這已經是行業(yè)普遍的共識。下面我們介紹兩個PBM本土化創(chuàng)新的案例——美德醫(yī)和鑰世圈，有趣的是，這兩家公司走了兩條不盡相同的路，為PBM業(yè)務發(fā)展探索了更多可能性。

美德醫(yī)（Medimpact）中國區(qū)總經理施萌萌告訴動脈網(wǎng)，美德醫(yī)由藥師等專業(yè)人士創(chuàng)立于1989年，是美國最大的不銷售任何藥品的非上市藥品福利管理公司。全美排名前十位的保險公司中，有八家選擇美德醫(yī)作為他們的藥品福利管理者，美德醫(yī)服務著超過5千萬保險會員，管理180億美元藥品費用，每年處理的理賠審核量超過4億單。

2011年，美德醫(yī)開始籌備進入中國市場。“我們開始在國內市場探索的時候，行業(yè)普遍缺乏對PBM的認知，我們找到的切入點是從公立醫(yī)院的需求入手，他需要在內部做處方合理性監(jiān)控，并生成報告提交給監(jiān)管機構�！笔┟让日f。

之后，美德醫(yī)花了三年多的時間建立了數(shù)據(jù)庫，涉及診斷、處方及17萬多種藥品數(shù)據(jù)，并與保險公司、醫(yī)療機構、齒科機構等探索，進行PBM業(yè)務的試點。

目前，美德醫(yī)在國內的業(yè)務主要有四個部分：醫(yī)院合理合規(guī)醫(yī)療解決方案、齒科福利解決方案、本土化PBM、中國人在海外藥品福利一站式服務。其中本土化PBM服務主要包括費用控制、質量和安全監(jiān)管、報告分析等模塊。

美德醫(yī)中國提供的服務

資料來源：美德醫(yī)

從齒科福利管理入手是一個相對“折中”方案。齒科在國內是商業(yè)化程度比較高的一個醫(yī)療服務細分領域，標準化程度高，商業(yè)保險覆蓋也比較好。從齒科機構的角度而言，也歡迎PBM理念的介入，為患者提供專業(yè)、有效、經濟的齒科治療解決方案。 美德醫(yī)和保險公司一起，根據(jù)臨床發(fā)病率數(shù)據(jù)前期一同設計齒科產品，并在就醫(yī)過程中結合患者牙齒癥狀，提供適合患者個案的‘第二診療’意見，積累本土化DBM的經驗。

“找痛點”是美德醫(yī)業(yè)務推進的核心邏輯。比如醫(yī)院的訴求是理賠便捷性，加入PBM之后，就可以實現(xiàn)實時理賠；保險公司的訴求是基于控費為長遠目標的同時，提升健康管理服務能力，以及協(xié)同開辟新渠道。

施萌萌告訴動脈網(wǎng)，經過7年的探索，目前美德醫(yī)已經是本土化PBM業(yè)務的先鋒軍，建立了本土化PBM引擎，為多家醫(yī)院審核了3500多萬張?zhí)幏�，也與多家保險公司達成了探索落地本土化PBM的合作共識。

從缺乏概念到逐步理解，PBM在國內確實發(fā)展比較曲折。作為一家全球性公司，美德醫(yī)同期在中東開展業(yè)務，目前已經是該地區(qū)排名第一的PBM，進入南非市場晚于中國，也做到了當?shù)厍叭�。“幸運的是，目前已經有一些‘國字頭’的商業(yè)保險公司在與我們洽談分階段性落地本土化PBM的具體事宜，這也是行業(yè)向好的信號之一。”施萌萌說。

“不僅是中美之間，實際上全球醫(yī)療健康行業(yè)都面臨共同的驅動因素——人口老齡化、醫(yī)療支出快速上漲等，這些都是開展PBM業(yè)務的有利因素。當然，中美國情迥異，很多時候并不能把美國市場成熟的PBM業(yè)務模式直接照搬，需要根據(jù)實際需求來做調整�！笔┟让日f。

施萌萌同時強調，美德醫(yī)一直抱著開放的心態(tài)來布局中國市場。美德醫(yī)為很多家保險公司和同類型公司提供了PBM引擎、解決方案等，就是希望探索本地化的、適合于中國國情的PBM體系，能夠不斷豐富PBM產品和服務，完善醫(yī)療福利管理這個生態(tài)。

鑰世圈云健康成立于2015年7月，由衛(wèi)寧健康、國藥健康共同出資，諧音“藥事圈”，旨在整合藥品供應體系、實體藥店零售網(wǎng)絡，為用戶提供“藥品在線直付理賠、云處方流轉服務、藥品直供、藥師服務、院外藥品配供”五大方面的專業(yè)服務。

2017年8月，鑰世圈完成了由衛(wèi)寧健康、國藥健康、千驥資本、知中投資（蘇泊爾產業(yè)投資）等眾多行業(yè)資本近兩億元的投資，在短短兩年多的時間里，已經完成了近10家企業(yè)的整合和收購。

鑰世圈是衛(wèi)寧健康“云藥”戰(zhàn)略的落地平臺。作為國內領先的醫(yī)療信息化廠商，衛(wèi)寧健康近年來以做大做強HIT為基礎，積極布局和轉型健康服務業(yè)，擬實現(xiàn)由軟件服務向健康服務的發(fā)展轉變，云醫(yī)、云藥、云康、云險＋創(chuàng)新服務平臺是衛(wèi)寧健康的轉型重點。

鑰世圈總經理周舜認為，PBM在中國的真正落地需要有良好的基礎和政策配套，比如：電子處方的流轉體系，再比如從保險到藥房的在線理賠信息部分，還有就是政策環(huán)境的配套。所以，鑰世圈的策略是因地制宜，結合中國的軟硬件環(huán)境來逐步實現(xiàn)藥房福利管理的全套解決方案。

周舜告訴動脈網(wǎng)，鑰世圈的“云藥”戰(zhàn)略主要分兩步走：第一步是搭建基礎設施，以商保為核心，通過全國近7萬家社會藥房的“藥聯(lián)體”網(wǎng)絡，結合保險所需的控費方案建立藥品在線直付理賠體系，積累數(shù)據(jù)，進而通過所管理保險基金的規(guī)模以及藥房理賠金額的規(guī)模，與藥房、藥企進行價格折扣談判。第二步是瞄準“醫(yī)藥分開”、“處方外流”的機會，建立第三方處方共享平臺，實現(xiàn)醫(yī)院處方和藥店的連接，從而達成處方藥的在線直付理賠、合理控費與成本最優(yōu)。

從支付環(huán)境看，近年來，商保總額增加非�？欤�但是到今天為止，很多商保的報銷還只能通過發(fā)票來進行，既不經濟、也不高效。鑰世圈的解決方案是建立“直付理賠平臺，連接藥房與保險公司”，為被保險人取藥提供以“鑰匙卡”為核心的支付環(huán)境，進行實時理賠結算。目前，鑰世圈已經管理了30億左右的保險金額。

周舜強調，沒有電子處方，PBM在中國的落地也只能流于形式。因此，處方平臺在中國的搭建尤為重要。公立醫(yī)療機構是處方產生的核心場所，隨著“醫(yī)藥分開”、“處方外流”等政策落地，醫(yī)院的門診用藥需求逐步轉移到社會藥店，從醫(yī)院到藥店，勢必需要一個獨立的信息聯(lián)通平臺，鑰世圈處方共享平臺能夠實現(xiàn)這種職能。鑰世圈還引入?yún)^(qū)塊鏈技術，通過真實、海量的處方信息，分析用藥情況，進行藥品福利管理、集中采購等業(yè)務的探索。

周舜告訴動脈網(wǎng)，目前，鑰世圈主要通過在線直付理賠平臺和處方流轉平臺兩大體系，結合三大運營中心，包括“直付理賠中心、藥品直供中心和藥房B2B采購中心”相結合來推動業(yè)務的發(fā)展。

鑰世圈業(yè)務模式

資料來源：鑰世圈

“藥品福利管理業(yè)務的內涵是服務，通過系統(tǒng)運營，幫助患者便捷地獲取服務和藥品，全面滿足他的需求，從而逐步管理疾病，提高藥物依從性。另一方面，PBM通過對保險公司、藥企、藥房等多方位的服務來有效地提升藥品供應體系的運營效率，從而進一步優(yōu)化藥品從藥企到患者手中的整體成本�！� 目前我們看到一些地方醫(yī)保局在做帶量采購，這實際上也代表著PBM模式在中國的逐步演進。周舜認為，PBM將持續(xù)發(fā)揮發(fā)揮資源協(xié)同效應，讓醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保聯(lián)動，更好地管理和運用醫(yī)療資源和保險基金。

PBM未來：角色再分配

易凱資本是國內領先的新經濟投行和投資機構，其核心業(yè)務包括私募融資、合并收購和資產管理等，以扎實的行業(yè)研究指導投資是易凱資本的一大特色。在過去的幾年中，易凱資本陸續(xù)發(fā)布了消費娛樂、新經濟、醫(yī)療健康等多份行業(yè)研究報告，PBM行研是其中之一。

易凱資本醫(yī)療健康組高級投資經理劉澤淵告訴動脈網(wǎng)，他們之所以對PBM行業(yè)感興趣，主要有兩個理由：其一是PBM與政策方向契合，包括醫(yī)保支付方式改革、分級診療、處方外流等；其二是美國PBM行業(yè)正在發(fā)生大額的并購案，并購金額達到千億級，行業(yè)的格局正在重新建立，結合國內情況和美國市場演變規(guī)律，或可發(fā)現(xiàn)投資布局的機會。

易凱資本發(fā)現(xiàn)，目前國內PBM業(yè)務發(fā)展還處于非常早期階段，雖然有商保機構、醫(yī)療信息化廠商、醫(yī)藥流通零售企業(yè)參與，但是他們的業(yè)務模式都面臨挑戰(zhàn)。

比如商保機構不覆蓋中老年慢病患者，藥品議價權及處方承接能力較弱，商�？刭M目的與藥企利益相違背，無法獲得藥企支持；醫(yī)療信息化廠商無藥品議價權與處方審核權，不實際接觸消費者，不接入商保；醫(yī)藥流通及零售企業(yè)距離患者較遠、獲得處方困難等。

通過對以上玩家的分析，易凱資本指出，中國本土化PBM業(yè)務跑通需要具備六大關鍵要素：

i．  強大的藥品議價權：保證PBM能以較低價格從上游藥廠采購藥品；

ii． 開具并審核處方的能力：保證PBM能根據(jù)藥品處方輔助患者合理用藥；

iii． 足夠的患者流量：保證PBM有足夠的患者基礎及藥品銷量；

iv． 成熟的供應鏈體系：保證藥品以較高效率流通；

v． 完善的支付端保障：保證藥品實現(xiàn)最終支付；

vi． 連續(xù)性慢病用藥數(shù)據(jù)：保證PBM了解慢病患者用藥規(guī)律。

基于以上推斷，易凱資本得出結論，城市基層社區(qū)衛(wèi)生服務機構才是PBM最適宜落地的場所，因為它同時滿足以上要素。

首先，社區(qū)衛(wèi)生服務機構掌握著充足的患者流量，2017年社區(qū)衛(wèi)生服務中心服務人次近8億。隨著首診在基層、分級診療、家庭醫(yī)生簽約等醫(yī)改政策不斷推進，患者流量不斷下沉至基層，將為社區(qū)衛(wèi)生服務機構帶來更高的流量增長。

其次，社區(qū)衛(wèi)生服務機構承載著慢病防治的主要工作，對于高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管病等4類慢性疾病穩(wěn)定期常用藥品，統(tǒng)一大醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的采購和報銷目錄，符合條件的患者在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構可享受2個月的長處方便利，將吸引更多慢病患者到社區(qū)取藥。

再一個是，社區(qū)衛(wèi)生服務機構是處方外流的首選地，不同于藥店等非醫(yī)療機構，社區(qū)衛(wèi)生服務機構擁有開具并審核處方的能力。此外，社區(qū)衛(wèi)生服務機構擁有相對充足的醫(yī)生資源，能夠更好地承接分診的患者需求。

最重要的是，社區(qū)衛(wèi)生服務機構擁有完善的支付保障體系，社區(qū)衛(wèi)生服務機構均開通醫(yī)保，且醫(yī)保個人賬戶和統(tǒng)籌賬戶都可以使用。對于慢病患者而言，長期的用藥需求帶來持續(xù)的藥費支出，能否報銷就成了選擇取藥機構的重要因素。而完善的支付保障體系，將為社區(qū)衛(wèi)生服務機構帶來更高的患者流量。

報告最后稱，在美國誕生的PBM模式顛覆了傳統(tǒng)的醫(yī)藥供應體系，核心理念由醫(yī)生開藥的“供給驅動”變革為患者服藥的“需求驅動”。通過精益供應鏈管理、高度自動化的倉儲物流體系壓縮藥品流通環(huán)節(jié)，提高藥品周轉效率；同時基于數(shù)據(jù)模型對于患者用藥進行有效預測，在滿足慢性病患者長期用藥需求的同時降低無效藥品浪費，真正實現(xiàn)“存惠于民”，也符合目前國內醫(yī)改政策的發(fā)展方向。

劉澤淵則表示：“中心化供藥才是PBM業(yè)務的核心，幾乎所有的美國大型PBM公司都會進行集中采購、議價等業(yè)務，并通過中心藥房為患者提供郵購，只有參與到藥品供應中去，才能有貨幣化的手段，商業(yè)模式才會成立。”當然，不是說服務收費的模式不成立，而是很難做大。

對于該領域的投資機會，劉澤淵說，目前國內近4萬家城市基層社區(qū)衛(wèi)生服務機構大致有兩類（站／中心），“站”大部分是民營的，“中心”則是公立的。如果看好社區(qū)衛(wèi)生服務機構的投資機會，可以適當布局社區(qū)衛(wèi)生服務連鎖化機構，通過連鎖化運營，來提升管理水平，并提前布局“處方外流”、PBM等業(yè)務。

找變化中的機會

美國PBM之所以能夠發(fā)展起來，與其醫(yī)療支出主要由企業(yè)和商保負擔有關，他們有控費的直接需求，加上美國醫(yī)療信息化程度較高，PBM公司有較多的數(shù)據(jù)源作為支撐，是符合循證醫(yī)學的，所以受到了包括患者在內的各方的認可。

實際上，PBM在商保中成熟之后也被引入美國“醫(yī)�！钡腄部分（Medicare prescription drug benefit），以幫助管理醫(yī)療費用。所以，足見醫(yī)保為主還是商保為主并不會完全影響PBM發(fā)展的基礎。

PBM在國內遇到困境的部分原因在于，處方背后關聯(lián)的利益很難觸動，雖然現(xiàn)在要求醫(yī)藥分離，但是醫(yī)院還是在處方流轉過程中獲取了很大的利益。而PBM的核心就是對處方的審核及修改，短期內要讓醫(yī)院把權力交割出來很難。

PBM除了藥品福利管理之外，還可以與保險公司協(xié)作，提供險種設計、理賠流程優(yōu)化、醫(yī)療數(shù)據(jù)支撐等專業(yè)服務，這才是PBM未來發(fā)展的方向。

“醫(yī)改”大背景下，中國的醫(yī)療健康產業(yè)快速變化，國外任何有益的模式都能找到試水的土壤——比如和美國學PBM、和日本學零售藥店分級管理，以及推進藥品生產流通使用向規(guī)�；�、集約化發(fā)展等。

尋找變化中的機會，而不是拘泥于商業(yè)模型中條條框框，這才是創(chuàng)新的基礎。