與DRG類似，Medicare將門診服務(wù)或項(xiàng)目按APC分組進(jìn)行分類，并為每個(gè)分組支付固定的費(fèi)用，不再考慮提供這些服務(wù)或項(xiàng)目的成本。這對(duì)醫(yī)院的成本控制提出了要求，同樣條件下，如果醫(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)或項(xiàng)目的成本越低，其從醫(yī)保支付中獲取的結(jié)余就越多。

APC支付的覆蓋范圍極廣，Medicare參保醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診服務(wù)均支持APC。此外，部分社區(qū)精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或其他類似機(jī)構(gòu)提供的部分精神衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)也被包含其中。

專門為保留地的印第安人及阿拉斯加人提供聯(lián)邦服務(wù)的IHS（Indian Health Service）、按合理費(fèi)用報(bào)銷的急救中心則不采用APC支付。此外，由于馬里蘭州是全美唯一獲得定價(jià)權(quán)，采取醫(yī)保和商保同價(jià)的地區(qū)，馬里蘭州所屬醫(yī)院及腫瘤醫(yī)院提供的多數(shù)門診服務(wù)也沒(méi)有采用APC支付。

除少數(shù)例外情況外，根據(jù)臨床相似性和資源消耗，美國(guó)APC將分組分為重要的外科及非外科手術(shù)、門診及急診服務(wù)以及輔助服務(wù)。APC支付涵蓋了Medicare過(guò)往按成本或費(fèi)用報(bào)銷的醫(yī)院門診服務(wù)，包括門診外科手術(shù)、影像檢查和其他檢查、門急診出診、耗材，以及結(jié)腸直腸癌篩查和各種其他疾病預(yù)防服務(wù)。

Medicare通過(guò)將APC分組的按比例計(jì)算的相對(duì)權(quán)重與轉(zhuǎn)換系數(shù)相乘來(lái)計(jì)算這些單獨(dú)的醫(yī)療服務(wù)或是手術(shù)服務(wù)的全國(guó)性調(diào)整前分組費(fèi)率。相對(duì)權(quán)重可以衡量APC分組所需資源的幾何平均成本。轉(zhuǎn)換系數(shù)則將按比例計(jì)算的相對(duì)權(quán)重轉(zhuǎn)換為按美元計(jì)算的費(fèi)率。

美國(guó)APC門診支付系統(tǒng)的支付計(jì)算方式，截圖來(lái)自CMS官網(wǎng)

隨后，再用全國(guó)性調(diào)整前分組費(fèi)率乘以地區(qū)補(bǔ)償因數(shù)得到實(shí)際的支付費(fèi)用。補(bǔ)償主要分為兩大塊。其中最為主要的是當(dāng)?shù)蒯t(yī)護(hù)人員薪資指數(shù)，在整個(gè)補(bǔ)償因數(shù)中占到了60％的比例。

除此以外，CMS針對(duì)特殊類型的醫(yī)院也會(huì)有一定的補(bǔ)償。首先是教學(xué)醫(yī)院，由于教學(xué)醫(yī)院提供的服務(wù)相對(duì)更全且較為復(fù)雜，通常費(fèi)用要比普通的社區(qū)醫(yī)院高很多。因此，教學(xué)醫(yī)院可以獲得額外的補(bǔ)償。

其次則是具有公益性質(zhì)，主要以收治低收入人群為主的醫(yī)院。由于美國(guó)沒(méi)有強(qiáng)制醫(yī)保，醫(yī)院也不能拒收無(wú)保險(xiǎn)病人。因此，為了維持基本的醫(yī)療服務(wù)覆蓋，此類公益性醫(yī)院也可以獲得額外補(bǔ)償。

除此之外，CMS還規(guī)定了一些額外的補(bǔ)償針對(duì)特殊情況：如特殊的超過(guò)上限的病例、位于郊區(qū)且周邊沒(méi)有其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)院（Rural SCH）以及特定兒童醫(yī)院和癌癥醫(yī)院的轉(zhuǎn)診。

美國(guó)APC門診支付系統(tǒng)部分特殊補(bǔ)償計(jì)算方式，截圖來(lái)自CMS官網(wǎng)

每年，CMS均會(huì)對(duì)APC分組及其相對(duì)權(quán)重進(jìn)行重新評(píng)估，主要基于醫(yī)院及醫(yī)療行為的改變、新技術(shù)的改變、加入新服務(wù)并淘汰過(guò)時(shí)的服務(wù)、反映新的成本數(shù)據(jù)以及其他一些相關(guān)的原因。

此外，CMS還設(shè)立了專門的新技術(shù)APC組。滿足新技術(shù)APC組條件的服務(wù)會(huì)被劃入這些保留的新技術(shù)分組。這些專門的新技術(shù)APC分組與普通APC分組的區(qū)別主要在于兩點(diǎn)：新技術(shù)分組僅反映成本，而不反映臨床特性；每個(gè)新技術(shù)APC分組的費(fèi)率取決于其成本中位線，而非相對(duì)權(quán)重。

除了美國(guó)，德國(guó)也是全球在醫(yī)療支付中應(yīng)用打包支付比較成熟的國(guó)家。針對(duì)門診支付部分，德國(guó)有相應(yīng)的門診支付系統(tǒng)。大致來(lái)說(shuō)，德國(guó)提供門診服務(wù)的主要是遍布各社區(qū)的獨(dú)立執(zhí)業(yè)醫(yī)師及其診所。

德國(guó)具有完備的分級(jí)診療制度。遍布各地的全科診所會(huì)首先接診門診患者。如果需要進(jìn)一步檢查，則將會(huì)患者轉(zhuǎn)診給相應(yīng)的�？圃\所。�？圃\所如果判斷無(wú)法處理，則會(huì)繼續(xù)轉(zhuǎn)診給醫(yī)院進(jìn)行進(jìn)一步處理。

在這個(gè)過(guò)程中，全科診所和專科診所都屬于門診支付的范疇。由于轉(zhuǎn)診到醫(yī)院的患者往往需要住院或手術(shù)操作，因此，醫(yī)院部分的門診檢查以及相關(guān)服務(wù)，依照德國(guó)醫(yī)院聯(lián)合會(huì)定期審核發(fā)布的門診收費(fèi)目錄進(jìn)行支付。

最終的支付則依據(jù)反映各自服務(wù)量的算法分配給整個(gè)診療流程上的全科診所、�？圃\所及醫(yī)院。比如，如果�？漆t(yī)生參與合作醫(yī)院的后期手術(shù)，所產(chǎn)生的手術(shù)勞務(wù)費(fèi)用也將支付給�？漆t(yī)生，而設(shè)備和團(tuán)隊(duì)等費(fèi)用則支付給醫(yī)院。因此，為了獲取更高的收入，專科醫(yī)生一般都會(huì)與醫(yī)院有一定的合作關(guān)系，以便借助合作醫(yī)院的設(shè)備及團(tuán)隊(duì)實(shí)施手術(shù)。

簡(jiǎn)而言之，德國(guó)的門診基金和住院基金分別獨(dú)立，但基于共同的總額預(yù)算，也存在一定的博弈競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系。即，如果當(dāng)年門診基金結(jié)算低于預(yù)算，而住院基金結(jié)算高于預(yù)算。則第二年門診基金預(yù)算會(huì)出現(xiàn)下降，住院基金則會(huì)提升。

“因此，盡管全科診所和�？圃\所在整個(gè)流程中存在一定的競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系，需要按照點(diǎn)數(shù)分配，但基于把門診基金盤子做大的共同目標(biāo)，正常情況下全科診所都會(huì)轉(zhuǎn)診給�？圃\所，而不是直接轉(zhuǎn)診給醫(yī)院。分級(jí)診療在這種情況下自然而然就形成了�！钡聡�(guó)DRG專家，Aceso Health執(zhí)行董事王騫介紹道。

德國(guó)的門診支付部分也分為法定醫(yī)保和商保，均采用點(diǎn)數(shù)法計(jì)算門診支付。兩者不同之處在于點(diǎn)值不同——一般來(lái)說(shuō)，商保的點(diǎn)值要高于法定醫(yī)保，并依據(jù)服務(wù)量以及服務(wù)難度有較高的加權(quán)系數(shù)。

德國(guó)DRG專家，Aceso Health執(zhí)行董事王騫以一個(gè)形象的例子對(duì)此作了解讀：“打個(gè)比方，我們?cè)诔檠�的時(shí)候有時(shí)候會(huì)遇到病人血管過(guò)細(xì)需要反復(fù)嘗試，耗時(shí)耗力的情況。如果是商�；蚴亲再M(fèi)病人，診所就可以合理地要求較高的加成。但是法定醫(yī)療保險(xiǎn)支付就沒(méi)有這個(gè)系數(shù)，抽血容易的病人和抽血難的病人支付的費(fèi)用是一樣的�！�

同時(shí)，商保在費(fèi)用上限的管控上遠(yuǎn)比法定醫(yī)保寬松。因此，德國(guó)的一些診所選擇只接受商保或自費(fèi)病人以獲取更高的收益。但在資格認(rèn)定上，法定醫(yī)保的要求更高，需要診所必須獲得相應(yīng)的資格。

不同于商保向診所及醫(yī)師直接支付，相當(dāng)于我國(guó)醫(yī)保的德國(guó)法定醫(yī)�；�金并不直接向簽約醫(yī)師或診所支付。每年，法定醫(yī)�；�金首先會(huì)與法定醫(yī)療保險(xiǎn)簽約醫(yī)師協(xié)會(huì)（簡(jiǎn)稱KBV和下轄的地區(qū)KV）協(xié)商確定整個(gè)聯(lián)邦以及各自地區(qū)每個(gè)投保人的人頭費(fèi)用，隨后按照投保人總數(shù)最終確定整個(gè)地區(qū)的門診支付預(yù)算總額。

KBV進(jìn)而根據(jù)醫(yī)師專業(yè)、服務(wù)人群年齡及服務(wù)總量等因素將預(yù)算在內(nèi)部進(jìn)行分配及相應(yīng)的補(bǔ)償，以使不同�？漆t(yī)師的收入差距不至于過(guò)大。

KBV在每一季度根據(jù)醫(yī)師提交的門診檔案信息予以基金分配劃撥。之后，醫(yī)師協(xié)會(huì)會(huì)根據(jù)工作量對(duì)醫(yī)師進(jìn)行相應(yīng)的補(bǔ)償支付。支付的項(xiàng)目及其點(diǎn)數(shù)在法定的“聯(lián)邦醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目統(tǒng)一評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)”中有相應(yīng)規(guī)定。

德國(guó)門診支付系統(tǒng)，截圖來(lái)自Wilm Quentin演講稿

在點(diǎn)數(shù)價(jià)值的計(jì)算上，德國(guó)最初采用了浮點(diǎn)法。根據(jù)之前已經(jīng)確定的按人頭支付的預(yù)算總額，以及可以計(jì)算出的門診服務(wù)總點(diǎn)數(shù)，來(lái)計(jì)算出每個(gè)點(diǎn)數(shù)的價(jià)值。點(diǎn)數(shù)價(jià)值乘以醫(yī)師可獲得補(bǔ)償?shù)狞c(diǎn)數(shù)即為其可以獲得的補(bǔ)償支付。

這種方法特點(diǎn)是“以收定支”，控費(fèi)效果卓著，一般不可能出現(xiàn)超支。門診執(zhí)業(yè)醫(yī)師事先并不知道每個(gè)點(diǎn)數(shù)的價(jià)值，理論上可以在一定程度上達(dá)到控制醫(yī)師過(guò)度醫(yī)療的行為。

然而，實(shí)際操作中發(fā)現(xiàn)，隨著總點(diǎn)數(shù)的增加，點(diǎn)數(shù)貶值愈發(fā)嚴(yán)重。為了補(bǔ)償點(diǎn)數(shù)價(jià)值的貶值，醫(yī)師往往選擇增加醫(yī)療服務(wù)，一定程度上又進(jìn)一步加劇了點(diǎn)數(shù)貶值。逐步陷入醫(yī)師提供醫(yī)療服務(wù)量增加，收入?yún)s幾乎不會(huì)增加的情況。

為了解決這一問(wèn)題，從2000年開始，德國(guó)法定醫(yī)保基金在門診支付中改為采用固定點(diǎn)數(shù)法，即點(diǎn)數(shù)價(jià)值基于醫(yī)師服務(wù)的總數(shù)量和服務(wù)人群的年齡結(jié)構(gòu)，由KBV與醫(yī)�；�金事先談判確定。為了補(bǔ)償點(diǎn)數(shù)貶值，每年點(diǎn)數(shù)價(jià)值也會(huì)做適當(dāng)增加。

由于最初設(shè)定的點(diǎn)數(shù)價(jià)值較低，無(wú)法反映真實(shí)的醫(yī)療服務(wù)成本。從2009年開始，經(jīng)過(guò)協(xié)商，法定醫(yī)保基金門診支付的點(diǎn)數(shù)價(jià)值通過(guò)精確核算后基本上逐年都得到提升。

對(duì)于超支的部分一般并不會(huì)完全不予支付，但總的來(lái)說(shuō)超額支付并不能抵消實(shí)際成本。因此，這樣的負(fù)向激勵(lì)減少了過(guò)度醫(yī)療的可能性。與美國(guó)APC類似，德國(guó)門診支付對(duì)于新技術(shù)也有相應(yīng)的緩沖機(jī)制設(shè)計(jì)。新技術(shù)可以單獨(dú)支付，并在之后一年一度的更新中加入分組。

德國(guó)DRG專家，Aceso Health執(zhí)行董事王騫認(rèn)為德國(guó)門診支付起到了應(yīng)有的效果，主要體現(xiàn)在三個(gè)方面。

首先，德國(guó)門診支付起到了良性分流的作用，把不該住院的服務(wù)控制在門診范圍，體現(xiàn)了極好的控費(fèi)效果。同時(shí)，門診支付體系和住院支付體系經(jīng)過(guò)專家團(tuán)長(zhǎng)期的溝通和審核，產(chǎn)生了彼此都公認(rèn)的轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)。

其次，德國(guó)門診支付促進(jìn)了整個(gè)門診系統(tǒng)的內(nèi)部建設(shè)和溝通。全科醫(yī)生和�？漆t(yī)生會(huì)定期進(jìn)行溝通。除了正常的技術(shù)分享，門診體系也會(huì)在點(diǎn)數(shù)價(jià)值和服務(wù)量之間進(jìn)行平衡，降低因?yàn)槊つ吭黾臃��?wù)量導(dǎo)致點(diǎn)數(shù)貶值的可能性。

最后，則是醫(yī)療效率的提高。在以往的按照項(xiàng)目付費(fèi)體制，門診可以通過(guò)拆分項(xiàng)目拉長(zhǎng)周期的方式獲取服務(wù)支付的提高。德國(guó)門診支付體系通過(guò)改革和優(yōu)化對(duì)門診醫(yī)療服務(wù)提供者的診療行為進(jìn)行了規(guī)范，從根本上杜絕了這方面不良行為的產(chǎn)生。

金華門診支付相比其他國(guó)家的門診打包支付有哪些特點(diǎn)？

不難看出，金華門診支付在設(shè)計(jì)上基本借鑒了美德兩國(guó)的門診支付系統(tǒng)的設(shè)計(jì)和結(jié)構(gòu)。但在具體設(shè)計(jì)上又有一些自己的特色，總體來(lái)說(shuō)，更類似于德國(guó)門診支付系統(tǒng)的設(shè)計(jì)。

與美國(guó)APC相比，無(wú)論是德國(guó)門診支付還是金華APG點(diǎn)數(shù)法都加入了總額預(yù)算，防止出現(xiàn)基金超支。事實(shí)上，沒(méi)有總額預(yù)算也是美國(guó)APC最為人詬病所在，直接導(dǎo)致其控費(fèi)效果不佳——由于沒(méi)有預(yù)算限制，符合規(guī)定的費(fèi)用都可以被支付，醫(yī)院和醫(yī)生可以簡(jiǎn)單地通過(guò)增加服務(wù)數(shù)量獲取更多支付。

與德國(guó)門診支付相比，金華APG在總額上也采用了按人頭計(jì)算的區(qū)域預(yù)算總額。但不同于德國(guó)完全采用服務(wù)點(diǎn)數(shù)法支付，結(jié)合實(shí)際情況，金華門診支付在支付時(shí)又分為簽約人員和未簽約人員，分別按人頭包干和APG點(diǎn)數(shù)法的方式進(jìn)行支付。力求將分級(jí)診療、健康管理和門診控費(fèi)等目標(biāo)相結(jié)合。

國(guó)外的健康管理往往直接與受益人的保費(fèi)支出掛鉤，或是有相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)激勵(lì)。在這種情況下，受益人往往有動(dòng)力對(duì)生活習(xí)慣做出改進(jìn)以保持身心健康。同時(shí)，國(guó)外的健康管理基金通常是獨(dú)立的，與門診分開計(jì)算。采取人頭包干的美國(guó)則通過(guò)測(cè)算，將所有醫(yī)療費(fèi)用（包括門診、住院及康復(fù)等）都計(jì)算入人頭費(fèi)用。即便醫(yī)院在某些服務(wù)上產(chǎn)生虧損，也可以通過(guò)管理其他部分費(fèi)用沖抵。

由于國(guó)情不同，國(guó)內(nèi)醫(yī)保目前尚未提供單獨(dú)的健康管理統(tǒng)籌基金。因此，金華門診支付試點(diǎn)選擇賦予門診基金相應(yīng)的健康管理功能。設(shè)計(jì)初衷不可謂不好，但醫(yī)院事實(shí)上無(wú)法對(duì)患者實(shí)施強(qiáng)制措施，本應(yīng)由受益人承擔(dān)的壓力被轉(zhuǎn)移到醫(yī)療機(jī)構(gòu)上。簽約人群中出現(xiàn)一定比例的不健康患者，或是出現(xiàn)一些意外情況均可能導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)人頭包干部分虧損的可能性大幅提高。

這將會(huì)導(dǎo)致醫(yī)院克扣醫(yī)療服務(wù)，甚至推諉患者，進(jìn)而減少簽約量，變相選擇以APG點(diǎn)數(shù)法支付來(lái)減少虧損的可能性。如此一來(lái)，原本設(shè)計(jì)的分級(jí)診療和健康管理功能就要大打折扣。

“醫(yī)療服務(wù)方對(duì)患者只能產(chǎn)生間接影響，無(wú)法強(qiáng)制參保人的健康行為和飲食習(xí)慣。因此，如果把責(zé)任后果強(qiáng)加給服務(wù)提供方就不太合理。比如，家庭醫(yī)生簽約的1000個(gè)參保人都有肥胖狀況。且存在喝酒、抽煙及不愛(ài)運(yùn)動(dòng)的生活習(xí)慣。按照人頭包干，家庭醫(yī)生有極大的概率虧損。那他們會(huì)選擇說(shuō)我不要人頭包干，轉(zhuǎn)而選擇點(diǎn)數(shù)支付。因?yàn)檫@樣我至少不會(huì)虧損。系統(tǒng)原本設(shè)計(jì)的目的就難以達(dá)到�！睂�(duì)此，德國(guó)DRG專家，Aceso Health執(zhí)行董事王騫解釋道。

“基于健康管理的目標(biāo)，由于本身責(zé)任轉(zhuǎn)換的流向，由支付方直接和參保人簽訂協(xié)議更為合理。比如，參保人不接受附加的優(yōu)惠健康項(xiàng)目，導(dǎo)致最后醫(yī)療服務(wù)增加的話，參保人需要承擔(dān)相應(yīng)的后果。但在完成了相應(yīng)的健康目標(biāo)后，又可以獲取一定的獎(jiǎng)勵(lì)。”王騫進(jìn)一步補(bǔ)充道。

按APG點(diǎn)數(shù)法計(jì)算部分的基礎(chǔ)費(fèi)率是否確定也是金華APG的特點(diǎn)之一。金華APG在點(diǎn)數(shù)費(fèi)率的計(jì)算屬于浮點(diǎn)法，即每個(gè)點(diǎn)值的費(fèi)率并不固定，視當(dāng)期預(yù)算和地區(qū)總點(diǎn)數(shù)而定，點(diǎn)值可能高也可能低。由于基于預(yù)算計(jì)算，一般不會(huì)出現(xiàn)超支問(wèn)題，有很好的控費(fèi)效果。這在德國(guó)門診支付以及金華DRG點(diǎn)數(shù)法實(shí)踐中都得到了很好的體現(xiàn)。

但在德國(guó)的實(shí)踐中不難發(fā)現(xiàn)，浮點(diǎn)法由于點(diǎn)值不固定，診所在結(jié)算之前無(wú)法計(jì)算應(yīng)得的費(fèi)率。在這種情況下，診所往往會(huì)加大服務(wù)量獲取更多的點(diǎn)數(shù)來(lái)對(duì)沖可能存在的點(diǎn)數(shù)價(jià)值貶值的風(fēng)險(xiǎn)。結(jié)果往往使得點(diǎn)數(shù)貶值成為既成事實(shí)，診所雖然提供了更多的服務(wù)，但卻不能獲取更多的支付，甚至收入可能還會(huì)降低。長(zhǎng)此以往會(huì)對(duì)醫(yī)院的積極性造成打擊，不利于支付改革的進(jìn)一步推進(jìn)。

“舉例來(lái)說(shuō)，當(dāng)年門診基金有10億預(yù)算，由200家診所共享，整體點(diǎn)數(shù)在10萬(wàn)點(diǎn)左右。在浮點(diǎn)法下，點(diǎn)值為10億除以10萬(wàn)。大家心里都覺(jué)得我多做一點(diǎn)，可以在盤子里多分一杯羹。結(jié)果，第二年服務(wù)量可能會(huì)直接翻番，變成20萬(wàn)點(diǎn)。預(yù)算總額則不大可能有大變化，點(diǎn)值就變成了10億除以20萬(wàn)�！钡聡�(guó)DRG專家，Aceso Health執(zhí)行董事王騫表示浮點(diǎn)法有其局限性所在。

除了德國(guó)門診支付，美國(guó)在醫(yī)師支付系統(tǒng)中也曾經(jīng)采用浮點(diǎn)點(diǎn)數(shù)法，同樣出現(xiàn)了醫(yī)師為對(duì)沖風(fēng)險(xiǎn)沖點(diǎn)導(dǎo)致點(diǎn)數(shù)貶值的現(xiàn)象。最終，美國(guó)也取消了浮點(diǎn)法。因此，從正向激勵(lì)而言，基準(zhǔn)費(fèi)率是否應(yīng)該設(shè)定、如何設(shè)定應(yīng)成為未來(lái)不得不考慮的因素。

當(dāng)然，固定點(diǎn)數(shù)法雖然固定點(diǎn)值，但也容易出現(xiàn)總額預(yù)算與固定點(diǎn)值之間的不平衡。德國(guó)門診支付系統(tǒng)的點(diǎn)值由代表醫(yī)師的KBV與醫(yī)�；�金談判確定，考慮總額預(yù)算及醫(yī)院服務(wù)量的平衡，值得借鑒。此外，有專家也認(rèn)為，或許可以嘗試總額預(yù)算與按人群支付的結(jié)合。

在差異系數(shù)設(shè)定上也有不同。美國(guó)APC最為主要的差異系數(shù)主要基于當(dāng)?shù)蒯t(yī)護(hù)人員薪資水平確定，除此以外不同醫(yī)院的差異考慮所占比例相對(duì)較少。德國(guó)則采取住院體系與門診體系博弈的方式，并根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)師專業(yè)、服務(wù)人群年齡及服務(wù)總量等因素將預(yù)算在內(nèi)部進(jìn)行分配及相應(yīng)的補(bǔ)償，以使不同�？漆t(yī)師的收入差距不至于過(guò)大�？偟膩�(lái)說(shuō)都是為了達(dá)到分級(jí)診療和相對(duì)公平的目標(biāo)。

金華APG的差異系數(shù)基于不同級(jí)別醫(yī)院APG例均費(fèi)用計(jì)算而來(lái)，其初衷是為了承認(rèn)不同等級(jí)醫(yī)院在資源消耗上差異的現(xiàn)實(shí)狀況。然而，在分級(jí)診療未成為現(xiàn)實(shí)的前提下，差異系數(shù)意味著三級(jí)大型醫(yī)院的高成本也不會(huì)引起虧損。在這種條件下，三級(jí)醫(yī)院很難有動(dòng)力將常見(jiàn)病向基層轉(zhuǎn)診。同時(shí)，基層醫(yī)院要用更低的價(jià)格進(jìn)行競(jìng)爭(zhēng)，不利于分級(jí)診療，長(zhǎng)期可能引起醫(yī)療服務(wù)不足或轉(zhuǎn)嫁患者費(fèi)用的風(fēng)險(xiǎn)。

同時(shí)，由于非簽約基金的分配是按照點(diǎn)數(shù)比例分配，加上差異系數(shù)的存在，可能會(huì)導(dǎo)致資源進(jìn)一步向大型醫(yī)院集中，這也不利于分級(jí)診療。因此，有專家認(rèn)為，在現(xiàn)有機(jī)制試行一段時(shí)間并在數(shù)據(jù)進(jìn)一步完善后，或許可以考慮對(duì)差異系數(shù)進(jìn)行調(diào)整，針對(duì)常見(jiàn)病組向基層醫(yī)院傾斜以推進(jìn)分級(jí)診療。

對(duì)此，在去年底國(guó)家醫(yī)保局CHS－DRG試點(diǎn)評(píng)估中也曾提到，國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)需要逐步向“同級(jí)醫(yī)院同病（組）同價(jià)”乃至“同城同�。ńM）同價(jià)”推進(jìn)。毫無(wú)疑問(wèn)，這將需要一定的時(shí)間——德國(guó)DRG從醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主費(fèi)率統(tǒng)一逐步向各州費(fèi)率統(tǒng)一花費(fèi)了5年時(shí)間，門診支付費(fèi)率統(tǒng)一所花費(fèi)的時(shí)間則更為漫長(zhǎng)。

寫在最后

相比DRG，APG的實(shí)施難度更大。這需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有較高的診療效率、技術(shù)規(guī)范，較強(qiáng)的醫(yī)療水平以及完善的基礎(chǔ)設(shè)施。同時(shí)，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策的支持也必不可少。基于全國(guó)多數(shù)地區(qū)尚在摸索DRG的現(xiàn)狀，短期內(nèi)開展APG難度較大。金華率先實(shí)施門診APG試點(diǎn)也說(shuō)明了當(dāng)?shù)剌^強(qiáng)的醫(yī)療服務(wù)能力和醫(yī)保機(jī)構(gòu)的大膽探索。

在系統(tǒng)的設(shè)計(jì)上，金華APG參照了國(guó)外門診支付系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)，并結(jié)合當(dāng)?shù)厍闆r進(jìn)行了一些創(chuàng)新。比如，它還結(jié)合了簽約人員人頭定額管理，以試圖加入健康管理的管理體系。當(dāng)然，這些設(shè)計(jì)的最終效果如何，還需要時(shí)間來(lái)判斷。

任何改革都不可能是一蹴而就，都需要在反復(fù)的實(shí)踐中進(jìn)行優(yōu)化修正�？梢钥隙ǖ氖�，在DRG之后，門診支付改革將會(huì)很快來(lái)到。動(dòng)脈網(wǎng)也將會(huì)對(duì)此保持持續(xù)關(guān)注。

編者按：本文在撰寫過(guò)程中得到動(dòng)脈網(wǎng)讀者小伙伴們的大力幫助，特此致謝。

參考資料

朱明君：《德國(guó)法定醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付制度》

金華發(fā)布：《這項(xiàng)醫(yī)保改革，金華全域推行！權(quán)威解讀來(lái)了》

CMS：Hospital Outpatient Prospective System

PD．Dr．med Wilm Quentin， MSc HPPF：Health care purchasing and payment systems in Germany

Paul·L·Grimaldi：Untraveling Medicare’s Prospective Payment System for Hospital Outpatient Care

作者：陳鵬