6月4日，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見(jiàn)》，明確了公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的目標(biāo)、方向、舉措。《意見(jiàn)》提出，力爭(zhēng)通過(guò)5年努力，公立醫(yī)院發(fā)展方式從規(guī)模擴(kuò)張轉(zhuǎn)向提質(zhì)增效，運(yùn)行模式從粗放管理轉(zhuǎn)向精細(xì)化管理，資源配置從注重物質(zhì)要素轉(zhuǎn)向更加注重人才技術(shù)要素，為更好提供優(yōu)質(zhì)高效醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)、防范化解重大疫情和突發(fā)公共衛(wèi)生風(fēng)險(xiǎn)、建設(shè)健康中國(guó)提供有力支撐。

公立醫(yī)院是我國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系的主體，建立健全公立醫(yī)院的管理制度不僅和人民群眾的生活息息相關(guān)，對(duì)于全面推進(jìn)健康中國(guó)建設(shè)也有舉足輕重的意義。

然而，長(zhǎng)期以來(lái)，公立醫(yī)院作為提供特殊醫(yī)療服務(wù)的事業(yè)單位，因?yàn)槠洹肮�益性”使然，只談使命，不談成本，�?dǎo)致大多數(shù)公立醫(yī)院成本管理頗為粗放，不成體系。在人民群眾日益增長(zhǎng)的醫(yī)療需求下，過(guò)去幾年公立醫(yī)院的收入仍然呈兩位數(shù)增長(zhǎng)，掩蓋了背后巨大的成本浪費(fèi)和低效運(yùn)營(yíng)帶來(lái)的弊端。

1

支付方式改革倒逼醫(yī)院精細(xì)化管理

支付方式改革是促進(jìn)醫(yī)院成本管理改革的最有效措施之一。隨著我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深入，按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）等預(yù)付制醫(yī)保結(jié)算方式改革試點(diǎn)工作也在快速推進(jìn)。通過(guò)費(fèi)用杠桿，引導(dǎo)向“價(jià)值型醫(yī)療”的轉(zhuǎn)變，在提供更加優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)同時(shí)，消耗更少的醫(yī)療資源。

DRGs支付制度改革以醫(yī)療費(fèi)用控制為指揮棒，倒逼醫(yī)院從“粗放式規(guī)模擴(kuò)張?jiān)鍪漳Ｊ健鞭D(zhuǎn)向“精細(xì)化內(nèi)涵質(zhì)量增效模式”。同時(shí)，提升精細(xì)化管理水平也將推進(jìn)DRGs的推廣與應(yīng)用，達(dá)到互相促進(jìn)的作用。

此前，各地醫(yī)保局都是依據(jù)服務(wù)具體項(xiàng)目進(jìn)行相應(yīng)的付費(fèi)，逆向選擇風(fēng)險(xiǎn)較大，在委托代理關(guān)系中對(duì)醫(yī)院和醫(yī)生的約束較小。

而按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)則完全不同，它根據(jù)病人的年齡、性別、住院天數(shù)、臨床診斷、病癥、手術(shù)、疾病嚴(yán)重程度、合并癥與并發(fā)癥及轉(zhuǎn)歸等因素把病人分入500－600 個(gè)診斷相關(guān)組，然后決定應(yīng)該給醫(yī)院多少補(bǔ)償。通過(guò)統(tǒng)一的疾病診斷分類定額支付標(biāo)準(zhǔn)的制定，達(dá)到醫(yī)療資源利用標(biāo)準(zhǔn)化。這避免了以前的過(guò)度用藥、過(guò)度使用耗材和過(guò)度檢驗(yàn)的行為，還會(huì)縮短病人住院天數(shù)，對(duì)醫(yī)院的醫(yī)療行為濫用產(chǎn)生制約作用。

同時(shí)，DRGs 要求醫(yī)生診斷用語(yǔ)規(guī)范、編碼統(tǒng)一、病案首頁(yè)完整，這樣才能進(jìn)行信息統(tǒng)計(jì)，進(jìn)而做大數(shù)據(jù)分析。它改變了醫(yī)生行為和醫(yī)院管理，從過(guò)去憑著經(jīng)驗(yàn)看病走向循證醫(yī)療。

2

局院聯(lián)動(dòng)：支付變革中的常州DRGs方案

2019年初，江蘇省常州市被國(guó)家醫(yī)保局確定為DRGs付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)城市。入選之后，常州市市委、市政府高度重視、積極籌備。2020年，按照“先試行、后評(píng)估、再應(yīng)用”思路，完成病案信息管理、病例分組管理、基金結(jié)算管理、基金智能審核、綜合評(píng)價(jià)管理、公示公告六大系統(tǒng)建設(shè)，對(duì)16家二級(jí)以上公立試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行DRGs付費(fèi)模擬運(yùn)行。2021年起，16家醫(yī)院正式實(shí)行DRGs付費(fèi)，并明確預(yù)算費(fèi)率。

其中值得一提的是，常州市DRGs改革試點(diǎn)工作建立了醫(yī)保與醫(yī)院協(xié)商談判機(jī)制，實(shí)施了局院一體化管理模式，實(shí)現(xiàn)“醫(yī)保提質(zhì)”和“醫(yī)療提效”雙并重。常州市DRGs付費(fèi)方案充分利用了DRGs的優(yōu)勢(shì)，用醫(yī)院整體醫(yī)療服務(wù)能力指標(biāo)（CMI）和管理能力（時(shí)間和費(fèi)用效率指數(shù)）對(duì)費(fèi)率進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整，引導(dǎo)醫(yī)院發(fā)展醫(yī)療技術(shù)水平、提高醫(yī)療核心競(jìng)爭(zhēng)力、促進(jìn)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)精細(xì)化。除此之外2020年，常州市醫(yī)保局會(huì)同財(cái)政部門對(duì)醫(yī)院院端DRG建設(shè)進(jìn)行專項(xiàng)補(bǔ)助，支持醫(yī)院做好DRGs精細(xì)化管理。

這一工作成果體現(xiàn)在了數(shù)據(jù)上。2021年1－3月，常州市16家試點(diǎn)醫(yī)院基礎(chǔ)數(shù)據(jù)規(guī)范性顯著提高。整體病案上傳率達(dá)到97．92％，病案質(zhì)控通過(guò)率達(dá)98．54％，規(guī)范病例入組率達(dá)98．16％。同時(shí)，次均費(fèi)用增幅明顯下降。16家試點(diǎn)醫(yī)院次均費(fèi)用為比上年同期下降了2．7％，而改革前近三年次均費(fèi)用平均增幅均超過(guò)10％。另一方面，引導(dǎo)分級(jí)診療也初步顯效，適合基層開(kāi)展的基礎(chǔ)病組病例在三級(jí)醫(yī)院中占比從歷史上的9．47％下降至6．21％。

顯而易見(jiàn)，開(kāi)展DRGs試點(diǎn)之后，醫(yī)院的管理服務(wù)效率有了顯著提升，“常州模式”受到了江蘇省醫(yī)保局及省局專家組的充分肯定。

按照國(guó)家醫(yī)保局的部署，醫(yī)保支付方式改革預(yù)計(jì)將在2021年底在全國(guó)范圍內(nèi)推廣。可以預(yù)見(jiàn)的是，隨著支付方式改革在30個(gè)試點(diǎn)城市落地，公立醫(yī)院過(guò)往粗放式管理將得到不斷改善，醫(yī)保基金監(jiān)管將更加透明高效，普通民眾也將享受到更規(guī)范高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)、保、患三方共贏。