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中藥注射劑是中國獨(dú)創(chuàng)的新制劑，具有起效快、療效好等優(yōu)勢，打破了中藥只適合治療慢性病的傳統(tǒng)觀念，彌補(bǔ)了中醫(yī)臨床急救用藥的空缺，對某些疑難重癥、危急重病的治療效果較好。但隨著中藥注射劑的廣泛應(yīng)用及品種的日益增多，不良反應(yīng)的出現(xiàn)愈加頻繁，安全性受到廣泛關(guān)注，這極大限制了中藥注射劑的應(yīng)用和發(fā)展。

01中藥注射劑概述

中藥注射劑（ traditional Chinese medicine injection） 是遵循中醫(yī)藥理論，結(jié)合實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，利用先進(jìn)技術(shù)手段從天然藥物的單方或復(fù)方中提取有效物質(zhì)精制而成的，可供注入體內(nèi)的溶液、乳狀液、臨用前配制為溶液的粉末或濃溶液的滅菌制劑。

從1941 年我國首支中藥注射劑——柴胡注射劑問世以來，中藥注射劑在臨床應(yīng)用中已顯現(xiàn)出獨(dú)特優(yōu)勢。由于價格低廉和效果明顯等優(yōu)點(diǎn)，中藥注射劑在臨床治療中的使用量飛速增長，特別是在抗病毒、心腦血管、呼吸系統(tǒng)以及一些急重癥等治療領(lǐng)域有著西藥不可取代的地位。自新型冠狀病毒病（COVID－19） 疫情暴發(fā)以來，在無特效藥的情況下，中藥注射劑得到了廣大中西醫(yī)臨床呼吸和重癥專家的認(rèn)可。

02中藥注射劑發(fā)展概況

從市場規(guī)模來看，2015－2019年，重點(diǎn)城市公立醫(yī)院終端中藥注射劑市場銷售收入從110．83億元降至98．15億元，增速從30．50％降至－4．59％。受中成藥“限方”、修訂說明書、醫(yī)保支付限定范圍、重點(diǎn)監(jiān)控等政策影響，中藥注射劑頻頻受挫，市場大受影響。

圖1：2015－2019年重點(diǎn)城市公立醫(yī)院終端中藥注射劑年度銷售趨勢 來源：火石創(chuàng)造根據(jù)公開資料整理

從市場格局來看，2020年，康萊特注射液市場銷售額為5．27億元，市場份額為1．98％，居中藥注射劑產(chǎn)品第一；康艾注射液和丹紅注射液市場銷售額分別為3．98億元、3．80億元；市場份額分別為1．49％、1．27％；分別位列中藥注射劑產(chǎn)品第二和第三。其中，康艾注射液、痰熱清注射液等品種在2020年銷售額跌幅均超過了20％。

表1：2020年重點(diǎn)城市公立醫(yī)院終端中藥注射劑產(chǎn)品TOP10

來源：火石創(chuàng)造根據(jù)公開資料整理

從納入醫(yī)保目錄情況來看，2020版國家醫(yī)保目錄中共納入了80個中藥注射劑品種，其中心腦血管疾病用藥品種44個，占一半以上，主要有丹紅注射劑、醒腦靜注射劑等；呼吸系統(tǒng)疾病用藥品種14個，主要有柴胡注射劑、喜炎平注射液、魚腥草注射液等；腫瘤疾病用藥品種11個，主要有康艾注射液、復(fù)方苦參注射液、參芪扶正注射液等；消化系統(tǒng)、婦科、泌尿系統(tǒng)等其他疾病用藥品種11個。

圖2：2020版國家醫(yī)保目錄應(yīng)用于各適應(yīng)癥的中藥注射劑品種數(shù)量（個） 來源：火石創(chuàng)造根據(jù)《2020年版全國醫(yī)保目錄》整理

從中藥注射劑不良反應(yīng)情況來看，《2020年度國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測年度報告》讓人們對中藥注射劑安全性有了重新的認(rèn)識。報告顯示，在注射劑（不含疫苗）總體報告中，中藥注射劑占7．8％；注射劑（不含疫苗）嚴(yán)重報告中，中藥注射劑占6．1％。同時，在臨床發(fā)生不良反應(yīng)的藥品中，中藥占13．4％，近5年保持整體下降趨勢，由此可充分證明，中藥注射劑的安全性問題并不是有些人描述的“洪水猛獸”。

圖3：2020年中藥注射劑在臨床發(fā)生不良反應(yīng)占比情況 來源：火石創(chuàng)造根據(jù)《國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測年度報告（2020年）》整理

從中藥注射劑生產(chǎn)企業(yè)來看，截至目前，食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)上市中藥注射劑979個，涉及生產(chǎn)企業(yè)兩百多家，品種138個。具體來看，神威藥業(yè)以47個中藥注射劑批文排在首位；三九藥業(yè)其次，擁有32個批文；浪致集團(tuán)萬榮藥業(yè)有限公司、雷允上藥業(yè)、江西天施康中藥股份有限公司、四川升和藥業(yè)股份有限公司、正大青春寶藥業(yè)有限公司批文數(shù)也超過20個。

03中藥注射劑仍然面臨政策嚴(yán)控

一直以來，中藥注射劑的有效性、安全性問題飽受爭議，在國家及地方監(jiān)管政策不斷出臺下，中藥注射劑將受到越來越嚴(yán)格的管控。

中藥注射劑被剔除醫(yī)保目錄和基本藥物目錄的風(fēng)險極大。2020年7月，國家衛(wèi)生健康委員會公布了對第十三屆全國人大會議第5021號建議《關(guān)于嚴(yán)控輔助用藥，推進(jìn)合理用藥的建議》的相關(guān)回復(fù)。國家衛(wèi)健委明確會同相關(guān)部門認(rèn)真研究將輔助用藥從基本藥物目錄中剔除，意味著輔助用藥調(diào)出基藥目錄成為相關(guān)部門的工作研究重點(diǎn)。而在醫(yī)保目錄動態(tài)調(diào)整之下，中藥注射劑等一直存在爭議的產(chǎn)品，如果不能證明自身安全有效性和經(jīng)濟(jì)性，還可能被直接踢出。

中藥注射劑列入多省重點(diǎn)監(jiān)控目錄。各省不斷新增省級重點(diǎn)監(jiān)控目錄，將成為國家重點(diǎn)監(jiān)控目錄候選品種，一旦進(jìn)入重點(diǎn)監(jiān)控，面臨調(diào)低掛網(wǎng)價，并相應(yīng)調(diào)整最高銷售限價及醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。截至2020年12月13日，有20余省份已經(jīng)啟動輔助用藥／重點(diǎn)監(jiān)控藥品規(guī)范使用整治行動或公布重點(diǎn)監(jiān)控藥品目錄，中藥注射劑成為重點(diǎn)監(jiān)控目錄的“�？汀薄�

表2：2020年部分省份重點(diǎn)監(jiān)控藥物類別

來源：火石創(chuàng)造根據(jù)公開資料整理

新版醫(yī)保目錄對部分中藥注射劑用范圍及適應(yīng)癥進(jìn)行限制。2020版醫(yī)保目錄再次對中藥注射劑進(jìn)行了“點(diǎn)名”，40個中藥注射劑被限定在二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)才能使用。被限制的絕大部分屬于清熱解毒、心腦血管中藥注射劑，例如雙黃連注射液、清開靈注射液、熱毒寧注射液、魚腥革注射液、痰熱清注射液等都限二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用。

中藥注射劑上市后再評價開啟將淘汰大批藥企。迄今為止，國家藥監(jiān)局仍然在不斷加強(qiáng)中藥注射劑不良反應(yīng)監(jiān)測、修訂說明書等監(jiān)管措施。關(guān)于中藥注射液相關(guān)產(chǎn)品療效及質(zhì)量問題，國家藥監(jiān)部門已經(jīng)出臺了關(guān)于中藥注射液上市后再評價的相關(guān)政策，但由于種種原因一直未執(zhí)行。一旦中藥注射劑上市后再評價開啟，將又是一場浩浩蕩蕩的淘汰賽。

04中藥注射劑企業(yè)三種破局方法

在政策密集出臺下，中藥注射劑受到的限制力度將會越來越大，對于在中藥注射劑業(yè)務(wù)板塊有相當(dāng)占比的企業(yè)來說，只有積極多樣化的業(yè)務(wù)布局才能全身而退�？梢钥吹降氖牵�已有越來越多的傳統(tǒng)中藥企業(yè)通過各種各樣的方法，實(shí)現(xiàn)“破繭成蝶”，主要有以下三種方法：
一是開展產(chǎn)品上市后再評價，實(shí)現(xiàn)“鳳凰涅槃”雖然中藥注射劑受到嚴(yán)格管控，但最終決定其命運(yùn)的還是自身療效，如果有證據(jù)證明產(chǎn)品在臨床上具有不可替代性，則還是會有其生存空間。目前已有不少藥企著手準(zhǔn)備或已開展再評價工作，為中藥注射劑臨床應(yīng)用提供更科學(xué)的依據(jù)。如中恒集團(tuán)和益佰制藥分別針對其獨(dú)家產(chǎn)品注射用血栓通（凍干）和艾迪注射液產(chǎn)品進(jìn)行上市后再研究、再評價，獲得更多臨床研究有效證據(jù)，穩(wěn)住產(chǎn)品市場。

注射用血栓通（凍干）是中恒集團(tuán)子公司廣西梧州制藥的獨(dú)家品種，作為心腦血管科銷量居前的大品種，若僅從使用金額評估的話，有被誤納入輔助用藥目錄的風(fēng)險。因此，中恒集團(tuán)推進(jìn)注射用血栓通（凍干）標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)項(xiàng)目，繼續(xù)加大、加快對該產(chǎn)品的上市后再研究工作，闡明其臨床優(yōu)勢和安全性，以更多的臨床研究有效性數(shù)據(jù)證明其屬于治療性用藥。

艾迪注射液是貴州益佰制藥的獨(dú)家品種，為秘密級國家秘密技術(shù)、國家中藥二級保護(hù)品種，為國家高等級醫(yī)學(xué)教材中藥抗腫瘤首選用藥。在2017版國家醫(yī)保目錄中，艾迪注射液為乙類產(chǎn)品，限中晚期癌癥患者使用。據(jù)益佰制藥年報，2018年受醫(yī)保政策、藥品招標(biāo)以及公司戰(zhàn)略調(diào)整的影響，艾迪注射液銷售額比上年同期下降17．23％。為應(yīng)對政策帶來的影響，貴州益佰制藥在艾迪注射液下了不少“功夫”，如艾迪注射劑的生產(chǎn)技術(shù)改造、艾迪注射液生產(chǎn)線建設(shè)、10萬例艾迪注射液上市后安全性再評價等項(xiàng)目。2020年，艾迪注射液銷售額降幅僅3．3％。  

圖4：2018－2020年艾迪注射液年銷售量和增速情況 來源：火石創(chuàng)造根據(jù)公開資料整理

二是加大新藥研發(fā)和多元化發(fā)展，重構(gòu)市場格局在國家對安全性問題日益重視下，中藥注射劑臨床使用受限的政策也越來越緊，部分企業(yè)的產(chǎn)品或某些品種將會被淘汰，中藥注射劑行業(yè)企業(yè)、品種和品牌將加速洗牌，市場格局有望重構(gòu)。因此，越來越多的中藥企業(yè)將目光投向了投入大、周期長、高技術(shù)、高收益的創(chuàng)新藥領(lǐng)域，其中抗腫瘤藥物、干細(xì)胞藥物等均是研發(fā)熱點(diǎn)。

步長制藥是國內(nèi)心腦血管疾病治療中成藥的龍頭企業(yè)，丹紅注射液是公司的核心產(chǎn)品，多個省份把丹紅注射液納入重點(diǎn)監(jiān)控藥品目錄，并被多次預(yù)警（嚴(yán)格監(jiān)控）、限制使用，面臨停用風(fēng)險，產(chǎn)品銷量隨后也出現(xiàn)下跌。為應(yīng)對發(fā)展路徑承壓，步長制藥一方面穩(wěn)步推進(jìn)丹紅注射液的循證醫(yī)學(xué)研究，另一方面加快從現(xiàn)在的中成藥體系向化藥、生物藥等路徑轉(zhuǎn)型。2018年，步長制藥由銷售型公司向科技型公司轉(zhuǎn)換；由中成藥向生物藥、疫苗、化藥、醫(yī)療器械、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)藥轉(zhuǎn)換；逐漸由中國本土化向全球化轉(zhuǎn)換。近幾年來，步長制藥研發(fā)投入逐年增加，研發(fā)投入占營業(yè)收入比重維持在3％以上。截至2020年12月，企業(yè)目前在研新產(chǎn)品234個，其中中藥12個、化藥203個、生物藥14個、醫(yī)療器械5個。2020年，轉(zhuǎn)型后的步長制藥實(shí)現(xiàn)營業(yè)收入160．07億元，較上年同期增長12．28％。

圖5：2018－2020年步長制藥研發(fā)投入情況 來源：火石創(chuàng)造根據(jù)《2020年步長制藥公司公告》整理

三是開展海外臨床研究，實(shí)現(xiàn)產(chǎn)品國際化雖然中藥注射劑國際化的道路漫長而艱苦，但也不失為一種自證途徑，目前麗珠集團(tuán)的參芪扶正注射液、浙江康萊特藥業(yè)的康萊特注射液等已在美國開展臨床研究。

康萊特注射液是浙江康萊特藥業(yè)的拳頭產(chǎn)品，穩(wěn)居重點(diǎn)城市公立醫(yī)院中成藥銷售排行榜之首。在2020版國家醫(yī)保目錄中，康萊特注射液為乙類產(chǎn)品；2018－2020年康萊特注射液在重點(diǎn)城市公立醫(yī)院終端的銷售額和增速均呈現(xiàn)下滑態(tài)勢�？等R特注射液已成功完成美國Ⅱ期臨床試驗(yàn)并獲得FDA批準(zhǔn)正式進(jìn)入Ⅲ期臨床試驗(yàn)，成為首個在美國本土進(jìn)入Ⅲ期臨床的中藥注射劑。

圖6：2018－2020年康萊特注射液重點(diǎn)城市公立醫(yī)院終端銷售情況 來源：火石創(chuàng)造根據(jù)公開資料整理 

—END—    作者 ｜ 火石創(chuàng)造 王桃清 審核 ｜ 火石創(chuàng)造 廖義桃、殷莉編輯 ｜ 火石創(chuàng)造 張艷玲運(yùn)營 ｜ 火石創(chuàng)造 黃淑萍如需轉(zhuǎn)載，請留言申請