目前，在美國和中國行醫(yī)，醫(yī)生的內在價值差異巨大。以闌尾炎手術為例，同樣的闌尾炎手術，中國的費用約6，000元，而美國需要22，000美金；其中體現(xiàn)醫(yī)生價值的手術服務費，中國占比約10％，也就是600元左右，美國占比約38％，約8，300美金。

如果僅看手術費用絕對數(shù)，美國闌尾炎收入費用大約是中國的20倍，而如果看體現(xiàn)醫(yī)生價值的手術服務費用，美國是中國的幾乎90倍。而這便是中美醫(yī)生內在價值的差距，也是未來越來越多醫(yī)生一定會從“體制內”出來的內在驅動因素。

醫(yī)生對醫(yī)院依附程度的差異，是中美醫(yī)療服務體系的核心差異

巨大的內在價值差異之下，是中美兩國醫(yī)生對醫(yī)院依附程度的差異。在美國，醫(yī)生以自由執(zhí)業(yè)為主。美國有超過84％的執(zhí)業(yè)醫(yī)生是自由執(zhí)業(yè)，僅有7％左右的醫(yī)生是雇傭制。而中國目前近500萬執(zhí)業(yè)醫(yī)生中接近96％的醫(yī)生是雇傭制或定點執(zhí)業(yè)，也就是俗稱的“單位人”。

由于國內特殊歷史和體制原因，政府牢牢控制醫(yī)療服務機構和醫(yī)保支付，醫(yī)生作為特殊服務人員，被作為核心資源捆綁在體制內。醫(yī)院之于醫(yī)生，類似城鄉(xiāng)戶籍制度或者農民之于土地制度，醫(yī)生群體被牢牢鎖定，至今都無法完全市場化自由流動。

而在美國，自由執(zhí)業(yè)是醫(yī)生主要的執(zhí)業(yè)形式，其中大部分為團體執(zhí)業(yè)醫(yī)生。美國全部的100多萬執(zhí)業(yè)醫(yī)生中，團體執(zhí)業(yè)醫(yī)生占自由執(zhí)業(yè)醫(yī)生的67％，而其中有43％都是以單一學科為主的團體執(zhí)業(yè)醫(yī)生集團，體現(xiàn)了美國醫(yī)療服務體系精細化分工的趨勢。在團體執(zhí)業(yè)醫(yī)生中，有近一半都是以10人及以下的小型精細化的醫(yī)生集團為主。

Stark Law：首個法律規(guī)范，奠定美國醫(yī)生集團發(fā)展基礎

1988年，美國出臺了Stark Law，對醫(yī)生集團從立法層面做了詳細規(guī)定，為其后來的發(fā)展奠定了基礎。Stark Law的核心包括四方面內容：

醫(yī)生團體執(zhí)業(yè)（醫(yī)生集團）要求2名以上醫(yī)生共同注冊成為單一合法實體。營利性、非營利性皆可，但必須以提供指定衛(wèi)生服務（Designated Health Services， DHS）為目標。醫(yī)生集團形式多樣，包括醫(yī)療服務公司、有限責任公司、基金會、非營利公司、非法人協(xié)會等機構或組織。

醫(yī)生集團應以醫(yī)療服務為主營業(yè)務，針對患者的醫(yī)療服務至少占集團工作量的75％以上。

醫(yī)生集團內部應制定決策機制以統(tǒng)籌控制集團資產和收支，醫(yī)生集團所有成員醫(yī)生的醫(yī)療服務收入由集團統(tǒng)一管理。

醫(yī)生集團的總利潤主要來源于醫(yī)保資金

醫(yī)生集團的總體利潤主要源于Medicare或者Medicaid等美國聯(lián)盟醫(yī)保項目指定的衛(wèi)生服務款項以及商業(yè)醫(yī)療保險的報銷款項。以美現(xiàn)行醫(yī)療服務與操作術語（Current Professional Terminology， CPT）編碼作為醫(yī)療保險確定支付金額及醫(yī)生集團內部利益分配的主要依據(jù)。

“聚－散－聚”：美國醫(yī)生執(zhí)業(yè)重又回歸雇傭制

美國醫(yī)生的自由執(zhí)業(yè)始于1930年代，由梅奧診所和凱撒醫(yī)療集團率先提倡，到1980年代到達頂峰，有近90％的醫(yī)生都是自由執(zhí)業(yè)。從1980年代起出現(xiàn)了轉折，部分醫(yī)生開始由自由執(zhí)業(yè)轉而回歸至雇傭制。

這種變化來自三方面原因：第一，上文提到的Stark Law出臺，讓醫(yī)生集團的發(fā)展得到了法律層面的規(guī)范。

第二，新型管理式醫(yī)療組織（HMO）的發(fā)展，對醫(yī)生集團造成的擠壓。醫(yī)療服務體系一直都是“醫(yī)生－醫(yī)院－保險公司”三方動態(tài)博弈的過程，三方利益不均衡且沖突，因此一直處在此消彼長的過程。而HMO組織的出現(xiàn)便是醫(yī)院與保險公司形成利益共同體，從而對醫(yī)生團體話語權提升的典型例子。

第三，隨著HMO組織的快速發(fā)展，同時隨著競爭加劇，許多自由執(zhí)業(yè)醫(yī)生無法承擔個體經營的高昂固定成本（如信息化系統(tǒng)與人力成本），導致很多自由執(zhí)業(yè)醫(yī)生開始回歸雇傭制，通過集團化運作來攤銷固定成本，這一趨勢一直延續(xù)至今。

相比之下，我國正處于類似美國的1930年代，醫(yī)生由雇傭制到多點執(zhí)業(yè)到自由執(zhí)業(yè)的起步階段，醫(yī)生開始走出體制，因此小型醫(yī)生集團注冊數(shù)量開始激增。

五大核心因素驅動，資本市場青睞，國內醫(yī)生集團迅速發(fā)展

國內醫(yī)生集團的注冊從2014年開始出現(xiàn)（第一家博德嘉聯(lián)），隨著多點執(zhí)業(yè)政策的放開，越來越多的醫(yī)生集團開始如雨后春筍般出現(xiàn)，到2017年醫(yī)生集團的注冊數(shù)量有了大規(guī)模的爆發(fā)。主要的驅動因素包括五點：

從資本市場的角度來看，越來越多的醫(yī)生集團收到資本市場青睞，獲得了融資。但絕大部分醫(yī)生集團融資仍處于相對早期的天使和A輪�？梢灶A見，隨著時間的推移，未來會有越來越多的醫(yī)生集團獲得融資，同時會向更加成熟的中后期推進。

“醫(yī)生－醫(yī)院－保險”的動態(tài)博弈，醫(yī)生集團可分為四類

正如上文所說，醫(yī)療服務體系是三大核心參與方“醫(yī)生－醫(yī)院－保險”的動態(tài)博弈過程。因此，按照醫(yī)生與醫(yī)療機構（主要是醫(yī)院）的依附關系以及與支付方（主要是社保與商保）的對接程度，我們把醫(yī)生集團分為四大類：綜合型醫(yī)生集團、醫(yī)院型醫(yī)生集團、保險型醫(yī)生集團和平臺型醫(yī)生集團。

其中處于第一象限的綜合型醫(yī)生集團，是相對比較領先的醫(yī)生集團，例如：張強醫(yī)生集團、冬雷腦科、卓正醫(yī)療和博德嘉聯(lián)等，這類醫(yī)療集團往往有著深厚的醫(yī)療資源，自有線下醫(yī)療機構，同時已經部分或者全部對接支付方保險公司。

而位于第三象限的平臺型醫(yī)生集團，往往不自有醫(yī)生或醫(yī)療機構，更多作為第三方服務于醫(yī)生集團，通過互聯(lián)網平臺幫助對接醫(yī)生、醫(yī)院與患者，形成平臺型業(yè)務，例如：名醫(yī)主刀、杏仁醫(yī)生、好大夫等。

國內醫(yī)生集團尚處于發(fā)展初期，未來或出現(xiàn)四種“融合”

目前，整個醫(yī)生集團的發(fā)展依然比較早期，未來仍面臨不少挑戰(zhàn)，主要來自于兩方面：

一方面來自于政策及監(jiān)管，體現(xiàn)在自由執(zhí)業(yè)醫(yī)師法相對落后，醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)進展依然緩慢；以及缺乏醫(yī)生集團性質、監(jiān)管方面的法律法規(guī)，醫(yī)生集團醫(yī)療屬性不明確。

另一方面來自于管理與運營，核心問題是一名優(yōu)秀的醫(yī)生，是否成為優(yōu)秀的經營管理者？醫(yī)生集團的運營管理方不僅需要在醫(yī)療資源層面的積累，同時也需要在人事體系、財務體系、營銷和銷售體系以及信息化體系有較深運營經驗，對于醫(yī)生作為管理層而言，具有較高的能力要求。

未來，展望醫(yī)生集團未來發(fā)展趨勢，更多體現(xiàn)在四個方面的“融合”：

總而言之，我們堅定的看好未來醫(yī)生集團的發(fā)展，也堅信醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)一定會到來。誠然醫(yī)生集團雖然仍處于發(fā)展早期，仍有不少的挑戰(zhàn)的問題，但機遇一定大于挑戰(zhàn)。

我們相信隨著政策的不斷開放，隨著商業(yè)健康險的不斷發(fā)展，隨著醫(yī)生自我價值意識的不斷覺醒，隨著患者個性化需求的不斷增加，醫(yī)生集團一定會成為中國醫(yī)療服務體系中不可或缺的一部分，甚至成為未來醫(yī)療服務體系的重要提供方。

本文根據(jù)作者在中國非公立醫(yī)療機構協(xié)會醫(yī)生集團分會成立大會演講整理。