隨著醫(yī)學界對病毒的認知持續(xù)深入，人們認識到新冠肺炎潛伏期長，早期癥狀輕微甚至有多例無癥狀感染者，也可能具有傳染性，這些情況都對疫情防控形成巨大挑戰(zhàn)。而這些癥狀輕微、無癥狀感染者，往往存在影像學的癥狀，所以通過影像學及時排查感染人群，對疫情防控意義重大。

2月13日，湖北首次將臨床診斷病例納入新冠肺炎新增病例，且日新增病例中大部分為臨床診斷病例。新型冠狀病毒的影像學進展受到廣泛關(guān)注。面對前線的需求，影像診斷企業(yè)捐獻了大量CT／DR等影像學設(shè)備，為火神山、雷神山等醫(yī)院的設(shè)備不足問題提供支持。在加速生產(chǎn)之余，部分企業(yè)也第一時間啟動研發(fā)箱體式CT、遠程診斷、人工智能輔助診斷等設(shè)備和技術(shù)助力抗疫。

1月29日，東軟醫(yī)療捐贈價值2700萬元高端CT設(shè)備及軟件；2月3日，邁瑞醫(yī)療成功完成武漢火神山醫(yī)院約1800臺醫(yī)療設(shè)備的安裝；2月8日，明峰醫(yī)療方舟CT抵達武漢方艙醫(yī)院，落地通電調(diào)試；2月10日，聯(lián)影醫(yī)療人工智能解決方案全面助力抗“疫”……

從醫(yī)院端來看，武漢等地的新冠病毒指定發(fā)熱門診醫(yī)院排隊等待胸部CT檢查的疑似患者非常多，交叉感染的風險巨大。醫(yī)生如何更快速、準確給出建議，減少患者的排隊時間，并降低院內(nèi)患者之間、醫(yī)患之間交叉感染的風險，成為醫(yī)院不得不面對的問題。身處戰(zhàn)“疫”一線的武漢，如何在醫(yī)療資源擠兌、醫(yī)院體系高負荷運轉(zhuǎn)的情況下做好醫(yī)院管理與醫(yī)學影像診斷？

2020年3月20日，由湖北醫(yī)學會放射分會主辦，明峰醫(yī)療系統(tǒng)股份有限公司協(xié)辦，動脈網(wǎng)承辦的醫(yī)學影像戰(zhàn)“疫”實踐云課堂圓滿結(jié)束。會議之后，動脈網(wǎng)從認識新冠、CT的抗疫價值、影像科感控、武漢醫(yī)院與方艙醫(yī)院建設(shè)四個角度對各位教授的演講進行了整理。

認識新冠

從新冠病毒發(fā)現(xiàn)至今，我們對于這一不速之客的認識逐漸加深。在云課堂之上，華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院放射科主任李震、武漢大學人民醫(yī)院放射科主任查云飛兩位醫(yī)生通過研究近期發(fā)布在一流醫(yī)學期刊上的相關(guān)論文，詳細敘述了新冠病毒的研究進展。他們從臨床特征、影像學特征、預后分析、死亡相關(guān)研究、其他器官損傷五個方面進行了介紹。

臨床特征

首篇關(guān)于COVID－19的文章發(fā)表于《NEJM》對最早期的425名新冠肺炎確診的患者進行了流行病學分析，描述了新冠病毒的一般特點。樣本數(shù)據(jù)顯示，58．1％的患者為男性，41．9％的患者為男性，樣本年齡的中位數(shù)為59歲。

1月1日前，大部分發(fā)病病例與華南海鮮市場有過接觸，占比55％，但是1月1日后，這一比例驟減為8．6％，且平均潛伏期為5．2天。在早期階段，該流行病患者人數(shù)每7．4天增加一倍，R數(shù)估計為2．2，這表明了COVID－19擁有非常強的傳染性。

后續(xù)另一篇《NEJM》的研究中得到了與上文相似的結(jié)果，此外，該文章統(tǒng)計顯示，在樣本中，非常危重患者占6．1％。包括入住ICU的5．0％，接受有創(chuàng)機械通氣的2．3％，死亡的1．4％。在這些患者之中，只有1．9％與野生生物存在直接接觸的歷史。

那么這些患者都有怎樣的表現(xiàn)呢？最常見的癥狀還是發(fā)燒（入院時43．5％的患者存在這一癥狀，住院期間則是88．7％），其次是咳嗽（67．8％），腹瀉較為少見（3．8％）。

肺磨玻璃影是胸患者部CT中最常見的癥狀（56．4％），在887例輕癥患者中，有157例（17．9％）未發(fā)現(xiàn)影像學或CT異常；在173例重癥患者中，有5例（2．9％）未發(fā)現(xiàn)影像學或CT異常，這意味著即便是CT也存在著漏診的可能。此外，83．2％的患者出現(xiàn)了淋巴細胞減少的情況。

如果我們把研究繼續(xù)深入下去，將門診患者、重癥患者、ICU患者分看來看，其中的數(shù)據(jù)又有所不同。

《The Lancet》發(fā)布的一篇研究調(diào)查了新冠肺炎的門診特點，在樣本中的628例患者中，攜帶COVID－19病毒的人群中，核酸陰性陽性患者平均年齡為53歲，明顯高于陰性患者49歲的平均年齡；核酸陽性患者胸部CT陽性率（96．3％）高于核酸陰性患者（88．5％）。其中，553例（88．1％）患者為輕癥，75例（11．9％）為重癥；78．2％的患者出現(xiàn)了發(fā)燒癥狀，80．0％的患者出現(xiàn)了肌肉酸痛癥狀。

《The Lancet》的另一篇文章則針對重癥患者進行了研究，樣本中的67％患者為男性，其中40％患者患有慢性病，重癥期間98％患者存在發(fā)燒現(xiàn)象。

重癥患者的疾病嚴重度發(fā)展得非常快，61．5％的重癥患者在28天內(nèi)死亡，這些死亡患者的平均年齡為64．6歲，高于非死亡患者51．9歲。

大多數(shù)重癥患者在患病后出現(xiàn)了一定程度的器官功能損害，67％的患者罹患ARDS，29％出現(xiàn)了急性腎損傷，23％肝功能異常，2％出現(xiàn)了氣胸癥狀。總的來說，新冠病毒的特點在重癥患者中更加明顯。

ICU中的特征與重癥有相似之處，一篇JAMA的文章發(fā)現(xiàn)了一些有趣的現(xiàn)象。在ICU患者中，白細胞、淋巴細胞、中性粒細胞與非ICU的患者呈現(xiàn)顯著不同。同時D－二聚體、降鈣素、肌鈣蛋白都明顯增高，肝腎功能損傷指標ALT、AST、BUN、肌酐、尿素氮等也存在明顯的升高。

影像學表現(xiàn)

由于CT對于新冠肺炎影像學表現(xiàn)明顯，且易于獲得，這一設(shè)備在本次疫情中發(fā)揮了重要作用。

一些回顧性研究指出，新冠肺炎的影像學特征最明顯的是磨玻璃影、GGO合并局灶實變影或沿支氣管血管的多個不規(guī)則實變區(qū)域和彌漫性GGO、鋪路石征；其次還有部分患者表現(xiàn)為雙肺葉彌漫性病變、空氣支氣管征象、網(wǎng)格影或條索影、實性結(jié)節(jié)影、支氣管血管束增粗和血管穿行等。

兒童并非縮小版的成人，在《Clinical and CT features in pediatric patients with COVID－19 infection：Different points from adults》這篇文章中，我們可以發(fā)現(xiàn)，65％的兒童存在與COVID－19的家庭成員有密切接觸史，60％兒童出現(xiàn)發(fā)燒，65％兒童出現(xiàn)咳嗽。這里存在一個特別的現(xiàn)象：80％的兒童出現(xiàn)了降鈣素原升高，40％合并其他感染，這在成年人中并不常見。此外，20％兒童的胸部CT沒有出現(xiàn)異常，這一比例略高于成人。

預后分析

通過早期的影像學和臨床特點，醫(yī)生可以一定程度上得出患者預后的好壞。

通過研究56例發(fā)熱門診病例，《The Lancet》的一篇研究發(fā)現(xiàn)，85．7％患者CT影響出現(xiàn)磨玻璃影，78．6％患者出現(xiàn)了血管擴張，這兩個因素與患者預后顯著相關(guān)。與此同時，白細胞、嗜中性粒細胞、淋巴細胞、血小板和C反應蛋白方面沒有發(fā)現(xiàn)顯著預后相關(guān)性。簡單的說，這篇文章發(fā)現(xiàn)，CT值較低的患者，即磨玻璃影非常明顯、以滲出為主的患者，他的病情更有可能惡化。

死亡因素分析

《Clinical sourse and risk factors for mortality and adult inpatients with COVID－19 in Wuhan， China ： a retrospective cohort study》一文對COVID－19的死亡相關(guān)因素進行了分析。樣本總共包含191例患者，其中137例出院，54例死亡。在死亡的患者中，30％患有高血壓，19％患有糖尿病，8％患有冠心病。

通過對數(shù)據(jù)分析，文章總結(jié)道：年齡較大的患者死亡幾率更大；D－二聚體大于1μg／L更易于死亡。在活下來的病人中，病毒轉(zhuǎn)陰的中位數(shù)時間為20天，最長的病毒轉(zhuǎn)陰時間是37天。這意味著，很多患者即使已經(jīng)恢復，但還有僅一個月的時間沒有轉(zhuǎn)陰，還是存在傳染性的可能。

還有研究人員對死亡的相關(guān)因素進行了多因素回歸，發(fā)現(xiàn)了這一群體具備以下特征：

1． 男性為主，超過一半的患者年齡超過60歲。

2． 大部分患者具有合并癥，尤其是高血壓、心臟病、糖尿病。

3． 呼吸衰竭仍是主要的死亡原因，其次是敗血癥、心力衰竭、出血和腎衰竭。

4． 患者入院時通常觀察到淋巴細胞減少；中性粒細胞減少；血小板減少；大多數(shù)患者的中性粒細胞和淋巴細胞比率高；系統(tǒng)性免疫炎癥指數(shù)高；C反應蛋白水平增加；乳酸脫氫酶和D－二聚體升高。

5． 從最初癥狀到死亡的中位時間位15天 。

其他器官損傷

《Acute Myocardial Injury of Patients with Coronavirus Disease 2019》一文對新冠肺炎引發(fā)的其他器官損傷進行了研究。53例患者中，有79．25％發(fā)現(xiàn)了心臟并發(fā)癥，其中6例急性心肌梗死患者年齡均大于60歲。

另一項關(guān)于肝功能損害的研究調(diào)研了148名患者，其中有75例在入院時存在肝功能異常。此外，肝功能指數(shù)升高的患者更可能患有中度高燒。

在腎功能損害的研究中，研究人員調(diào)研了85例COVID－19病例，有27．06％的患者表現(xiàn)出急性腎衰竭。H＆E染色表明，6例死后的肝臟組織有嚴重的急性腎小管壞死，但沒有腎小球病例或腎小管間質(zhì)淋巴細胞浸潤現(xiàn)象。

最后，李震教授把新冠病毒的特點概括為5點：

1． 大部分患者為輕癥，易于感染，主要的臨床風險特征是高齡，男性偏多，有高血壓等基礎(chǔ)病患者易于感染。

2． 患者患病后往往出現(xiàn)高熱現(xiàn)象，中性粒淋巴細胞比值升高，系統(tǒng)性免疫炎癥指數(shù)高，C反應蛋白水平增加，乳酸脫氫酶和D－二聚體升高，CT嚴重度評分是高危因素。

3． GGO及GGO＋間質(zhì)網(wǎng)絡(luò)改變等是主要CT特征，GGO等影像表現(xiàn)的分布，范圍及特征可以判斷預后。

4． 兒童80％降鈣素原升高，易于合并其他感染，部分早期病例CT陰性。

5． 可見心臟、肝臟、腎臟等多器官功能受損。

深入探討CT價值

從查云飛主任與李震主任的講解中可知，COVID－19的影像學表現(xiàn)能夠一定程度上反應出患者的感染情況，而在武漢同濟醫(yī)院放射科主任胡道予的課程中，他進一步揭示了MSCT多層螺旋CT的作用。

對于CT的價值，胡道予表示：“新冠肺炎的CT檢出率較高，雖然它的征象沒有特異性，但是具備一定的特征性，如兩肺多處發(fā)病等。同時，CT可以顯示病變的情況，這便于醫(yī)生對患者進行分級處理。 ”

因此，CT檢查對于臨床存在著非凡的意義。對于核酸檢測呈陰性的患者，CT影像是對于假陰患者干預的依據(jù)，換句話說，CT檢查能夠提前患者的治療時間窗，為病人的搶奪治療時間。

此外，CT影像可以用于評估病變程度及進展，由于肺部影像學表現(xiàn)的改變在24～48小時內(nèi)進展程度大于50％，這通常提示患者病情轉(zhuǎn)為重癥或危重癥；這意味著醫(yī)生能夠根據(jù)這些信息進行相關(guān)處理，避免患者病情走向危重。

在AI、計算機輔助診斷、影響組學的幫助下，CT能夠?qū)崿F(xiàn)病變及部位快速檢出；精準定量評估病變范圍、病變變化過程及肺功能評估。

最后，CT結(jié)果可輔助醫(yī)生評估臨床治療療效，指導治療方案的調(diào)整，且CT可作為評估病情轉(zhuǎn)歸和是否痊愈的依據(jù)之一。

不過，CT檢查也存在一定的假陰性率；閱片時，醫(yī)生需將COVID－19同流感病毒、副流感病毒、腺病毒等所致肺炎以及SARS、MERS等病毒性肺炎進行區(qū)分；需要與支原體、衣原體性肺炎及細菌性肺炎等鑒別；在某些情況下需與非感染性疾病（如血管炎和機化性肺炎）進行區(qū)分。

影像科的感控如何進行？

除了加速對COVID－19的認識與研究，醫(yī)院、醫(yī)生的管理同樣重要，從感控出發(fā)，武漢大學中南醫(yī)院影像科主任徐海波、華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院介入科主任鄭傳勝在云課堂中分享了疫情期間的管理經(jīng)驗。

徐海波主任所在的武漢大學中南醫(yī)院在本次防疫站中肩負重任，除了處理本院的患者，中南醫(yī)院還托管了雷神山醫(yī)院、客廳方艙醫(yī)院、七醫(yī)院，總計需負責5400張床位的患者。但是，中南醫(yī)院放射科的醫(yī)救護人員僅不足百名，其中醫(yī)生38名，技師48名，護士13名。在巨大的壓力下，醫(yī)生護士們終究還是扛起了如此重擔，完成了海量的放射科任務(wù)。

由于不同醫(yī)院的病情不同，規(guī)模大小不同，局部的環(huán)境也不同，所以醫(yī)院需要有一些應對的管理的模式，譬如將集中管理、深入管理、引領(lǐng)管理相結(jié)合。

在具體執(zhí)行方面，要打好抗疫戰(zhàn)，首先醫(yī)院要提高醫(yī)護人員的共識，讓其學習相應的一些指南防治法等。其次是了解相應的法規(guī)和指南，如傳染病防治法、NCP診療指南、NCP影像指南等，讓工作人員牢記不同情況下的處理措施。

此外，中南醫(yī)院成立了防控管理小組，由科主任總負責，各組分配相應職能，對人、財、物進行統(tǒng)一的調(diào)度。

在疫情期間，放射科的感控工作必須做實。中南醫(yī)院放射科一直嚴格執(zhí)行個人防護管理、區(qū)間防護管理、分區(qū)防護管理、排班人性管理、消毒綜合管理、廢物嚴格管理、應急科學管理等法規(guī)。

在設(shè)備布置方面，放射科固定了一臺CT用作發(fā)熱門診病人、疑似病例或確診病例，同時預留一臺CT作為備用；在環(huán)境改造方面，放射科關(guān)閉了中央空調(diào)送風系統(tǒng)并封堵出風口，避免院內(nèi)交叉感染，操作間及檢查機房內(nèi)安裝人機共存式空氣消毒劑；在清潔消毒方面，放射科實行設(shè)備和環(huán)境定時、定人管理并記錄簽名，規(guī)定消毒劑類型、濃度及使用方法。

此外，放射科規(guī)范了上下班的路徑，醫(yī)生、患者的路徑標示非常清楚，并要求所有人嚴格按照路徑行走，種種行為鑄就了中南醫(yī)院的“零感染”。

武漢協(xié)和醫(yī)院的放射科同樣肩負重任，承擔了，本部、西苑、江漢方艙醫(yī)院、腫瘤中心、江漢開發(fā)區(qū)方艙醫(yī)院6個方面的戰(zhàn)場，管理了將近4000多床位。鄭傳勝科主任表示，在高峰期，放射科一天需檢查600－800人次，兩個月累積完成CT和DR檢查30000余人次。

在發(fā)現(xiàn)疫情后，武漢協(xié)和醫(yī)院放射科迅速成立以科室主任為首的抗擊新型冠狀病毒肺炎領(lǐng)導小組，下設(shè)防護組、后勤保障組、醫(yī)療診斷組、醫(yī)療技術(shù)組、科研攻關(guān)組、宣傳報道組、教學組，分工協(xié)作、統(tǒng)籌兼?zhèn)�、共同抗擊疫情�?/p>

此外，放射科細化人員排班管理，全科醫(yī)、技、護不分學組同一排班，技師實行一天一換制度，確保不疲勞，減輕心理壓力；細分工作設(shè)備區(qū)域管理，將CT和DR等設(shè)備劃分為清潔區(qū)和污染區(qū)，不同區(qū)域均制定了相應的規(guī)定；設(shè)計了患者和醫(yī)護人員的相應通道，做好消毒工作。

同時，武漢協(xié)和醫(yī)院放射科還強調(diào)加強臨床總結(jié)研究，全球率先發(fā)布《武漢19－nCov肺炎影像學表現(xiàn)初探》，為新冠肺炎的研究開拓道路。

武漢同濟醫(yī)院與方艙醫(yī)院疫期建設(shè)

影像科建設(shè)屬于科室建設(shè)，而醫(yī)院層面的建設(shè)則更為艱巨。云課堂上，華中科技大學附屬同濟醫(yī)院朱文珍副院長、湖北省腫瘤醫(yī)院副院長劉玉林分別分享了醫(yī)院層面的建設(shè)。

朱文珍副院長表示：同濟醫(yī)院于2020年元月初就召開了專題醫(yī)療工作會，成立了領(lǐng)導小組和工作小組，啟動了發(fā)熱門診和傳染病防護的機制，并成立了全國最早的發(fā)熱門診的臨時黨支部。全力以赴抗擊輿情，醫(yī)院召開黨委常委會，強化戰(zhàn)時狀態(tài)下黨委領(lǐng)導決策，院長統(tǒng)籌指揮，班子成員分工負責。

同濟醫(yī)院的發(fā)熱門診從最初的110平米擴充到5000多平米，從一個病區(qū)擴展到三個病區(qū)，發(fā)生了50倍的增幅。整個院區(qū)15天內(nèi)改造應用面積7．73萬平方米，開放2025張重癥病床，近4000名職工持續(xù)奮戰(zhàn)近兩個月，可用床位數(shù)、重癥患者的數(shù)量、發(fā)熱門診的接診量、在線發(fā)熱門診的咨詢服務(wù)量均為武漢市之最。

如何提高心肝肺炎重癥救治的質(zhì)量和安全？如何將35支國家醫(yī)療隊臨床一股繩形成合力？如何進行后勤保障？如何有效的防控院感，防止醫(yī)務(wù)人員的感染？這些問題是擺在同濟院面前的四大挑戰(zhàn)。同濟醫(yī)院的策略有3個，第一：多院區(qū)、多醫(yī)療隊同品質(zhì)醫(yī)療一體化管理。第二：后勤保障與臨床緊密結(jié)合；第三：加強院感防控，保障醫(yī)務(wù)人員安全。

在全院的共同能力下，同濟醫(yī)院重癥救治率明顯提高，病亡率從最初的5％下降到3％，目前已經(jīng)降到2％以下。這一經(jīng)驗簡單來說可歸為五點：一、高效有力的組織管理。二、科學嚴謹?shù)闹贫冉ㄔO(shè)。三、細致周密的病患監(jiān)控。四、充分協(xié)同了多學科聯(lián)合。五、統(tǒng)一規(guī)范的整體護理。這些重癥救治管理經(jīng)驗，是同濟醫(yī)院將論文寫在祖國大地上的最好的見證和寫照。

而在方艙醫(yī)院方面，劉玉林副院長對其進行了全面的介紹。

進入2月份后，武漢市醫(yī)療需求進入爆發(fā)期，每天新增的病例數(shù)量都在1000人次以上，武漢市指定的定點醫(yī)療機構(gòu)床位增長，遠遠跟不上病人的增長速度。

隨著疫情的推進，定點收治醫(yī)院的床位數(shù)不能迅速擴張，這時，方艙醫(yī)院的建設(shè)便開始彌補定點收治醫(yī)療機構(gòu)的床位不足。

方艙醫(yī)院的優(yōu)勢在于建設(shè)周期比較快，數(shù)天就可以建設(shè)出一個容量較大的一個方艙，此外，將同一類傳染病的病人集中在一起，還能降低患者交叉感染的可能。

方艙醫(yī)院搭建完畢后，其中重要的一個環(huán)節(jié)便是進行影像流程設(shè)計。這一過程必須考慮機房選址與通道、RIS及PACS系統(tǒng)設(shè)計等。在設(shè)備配置選擇上，一般需16層及其以上CT。

總的來說，在整個新冠肺炎的防控過程中，方艙醫(yī)院是一個生命之艙，保護了很多患者的生命健康；而其中的CT設(shè)備、信息化解決方案好比艙中的引擎，幫助我們更好的駕駛這一生命之艙，帶領(lǐng)我們?nèi)〉每箵粜鹿诜窝椎膭倮��?/p>

抗疫背后的科技力量

正如劉玉林副院長所言，方艙醫(yī)院的抗疫離不開科技力量，正是因為人工智能、移動CT等技術(shù)的加持，醫(yī)生才能在重擔之下更加準確，更加有序地完成任務(wù)。

在疫情之中，明峰醫(yī)療是馳援武漢第一批隊伍中的一員。未至元宵，國內(nèi)第一臺方舟CT便抵達了武漢方艙醫(yī)院。

明峰醫(yī)療臨床應用中心主任袁建華在云課堂中表示：明峰醫(yī)療的車載CT便根據(jù)疫區(qū)情況進行了調(diào)整，其搭載的16層CT以其獨立隔離、可移動設(shè)計，可在醫(yī)院疫情防控、方艙醫(yī)院、社區(qū)等室外（應急）應用、解決固定CT數(shù)量不足、應急場所無法短時間建立防護CT房間、需要隔離使用的臨床需求。在實際之中，每臺車載CT每日滿負荷可診斷近200人。

通過提高CT設(shè)備移動性的方式，再借助于影像平臺的遠程智能閱片功能，明峰醫(yī)療能夠幫助武漢在疫區(qū)迅速搭建一個具備三甲醫(yī)院診療能力的臨時醫(yī)院，武漢醫(yī)療資源短缺、影像科人才缺失的問題也因此得到緩解。

如今，抗疫之戰(zhàn)終于看到了曙光，隨著通向武漢的道路逐漸打開，這座疫情之中的英雄城市也將逐漸恢復往日的輝煌。疫情的陰霾終將逝去，但對于一路上為抗疫挺身而出的醫(yī)生及同行者們，我們必須長記于心。