導讀

CHS－DRG的推進，不僅要筑好數(shù)據(jù)基礎，還需從醫(yī)療管理、全成本核算等諸多方面加強精細化管理，以適應DRG付費管理要求。

隨著國家醫(yī)保局對CHS－DRG付費制度的大力推進，各試點城市采用不同DRG分組版本的局面將被打破，CHS－DRG將結(jié)合各試點城市實際情況統(tǒng)一推進。在“國家版本”DRG支付制度下，醫(yī)療機構應如何應對？近期，武漢市第一醫(yī)院醫(yī)保辦主任潘峰在“醫(yī)院必修課”上分享了醫(yī)院的DRG管理經(jīng)驗，詳解醫(yī)院應對醫(yī)保支付改革的“八大舉措”。

01—制度、病案、信息化三方面發(fā)力為實施CHS－DRG夯實基礎

武漢市第一醫(yī)院作為當?shù)氐谝慌鶧RG付費試點醫(yī)院，早在2016年便開始了基于CN－DRG的管理探索。2019年，國家醫(yī)保局下發(fā)CHS－DRG分組方案和技術規(guī)范后，醫(yī)院在既有的“實戰(zhàn)”經(jīng)驗上，從制定管理體系、狠抓病案質(zhì)量、加強信息化建設上，為新版支付方式夯實基礎。

“2021年，我們在原有的DRG付費小組上增加了院辦、審計物價處等職能部門，由院領導帶頭，科主任責任制，各職能科室設置聯(lián)絡員，每個病區(qū)設置數(shù)據(jù)管理員，共同推進DRG付費工作�！迸朔褰榻B，通過多部門MDT協(xié)作，制定DRG醫(yī)保�？�，實地深入臨床科室開展政策宣傳與解讀等，使實施新版DRG的知識點覆蓋100％醫(yī)護人員。

其次要強化病案質(zhì)量管控。住院病案首頁中由醫(yī)師填寫的診療信息、住院信息是決定DRG分組的主要依據(jù)。例如一位以“重疊綜合征”入院的患者，在院期間臨床診斷為“三度房室傳導阻滯”，行雙腔永久起搏器置入術，如果醫(yī)生填寫首頁時，選擇“重疊綜合征”為主診且沒選主要手術，病例將被分到DRGIT21組，權重只有0．99，與正確分組的權重3．11相差甚遠；如果醫(yī)生不修改主診且填寫了主要手術，由于重疊綜合征與雙腔永久起搏器置入術不匹配，將導致病例進入QY（歧義）組。以上兩種情況都將導致醫(yī)保結(jié)算時虧損。

武漢市第一醫(yī)院通過實行院科兩級編碼質(zhì)控體系，對全院所有出院病案，由院長總負責，科主任監(jiān)管，每個病區(qū)質(zhì)控員兼任數(shù)據(jù)管理員，形成以科室自查為基礎、資深病案質(zhì)控員和編碼員檢查為主導的監(jiān)管機制；此外，將科室填寫質(zhì)量與編碼員績效掛鉤，對編碼員進行專業(yè)劃分和定期輪轉(zhuǎn)，使其掌握各科室醫(yī)療業(yè)務，并將首頁及附頁內(nèi)容逐項通過信息化進行自動關聯(lián)，減輕臨床負擔。

此外還需加強信息化建設。武漢市第一醫(yī)院根據(jù)新支付方案遴選DRG分組器并不斷優(yōu)化系統(tǒng)框架和各模塊功能，為醫(yī)保質(zhì)控、病案質(zhì)控等提供技術支撐�！斑�有一個非常容易疏忽的環(huán)節(jié)，就是醫(yī)保結(jié)算清單的上傳，在通過接口上傳過程中涉及到編碼轉(zhuǎn)換、信息接口等問題，導致上傳數(shù)據(jù)質(zhì)量降低�！迸朔褰榻B，醫(yī)院針對此梳理了整個上傳流程，由醫(yī)保辦、信息中心和病案室分工協(xié)作，對上傳數(shù)據(jù)的真實有效進行質(zhì)控與及時修訂�！皩嵤〥RG付費試點以來，我院數(shù)據(jù)上傳率100％，匹配率98．72％，在全市大型醫(yī)院中排名領先�！�

02—模擬測算、成本核算、推行臨床路徑“多管齊下”適應DRG付費管理要求

CHS－DRG的推進，不僅要筑好數(shù)據(jù)基礎，還需從醫(yī)療管理、全成本核算等諸多方面加強精細化管理，以適應DRG付費管理要求。

進行DRG數(shù)據(jù)模擬測算和分析。武漢市第一醫(yī)院將2017至2021上半年醫(yī)保數(shù)據(jù)中的高倍率、低倍率、歧義病例等指標進行多輪模擬測算，“初步的分析結(jié)果是，手術科室和非手術科室差異較大�！迸朔褰榻B，手術科室中，盈余病區(qū)的次均費用、異常病例、耗占比都明顯低于虧損病區(qū)，手術及操作組占比最高達82．3％，而虧損病區(qū)只有66．7％；非手術科室的盈余病區(qū)與虧損病區(qū)，除手術及操作組占比，其他相關指標無明顯差異�！皬倪@些數(shù)據(jù)可以定位實際問題�！辈�將數(shù)據(jù)報告明細點對點發(fā)至相關職能部門與科主任，根據(jù)模擬結(jié)果，協(xié)調(diào)完善病案編碼，減少異常病例。

此外，潘峰強調(diào)要注意低倍率病例，費用過低不利于DRG付費�！搬t(yī)保中心對低倍率病例僅按該組次均費用的70％支付，醫(yī)院大概要承擔30％的費用，所以低倍率病例每發(fā)現(xiàn)一例，要分析一例。”例如，醫(yī)院在對68例低倍率病例的分析中發(fā)現(xiàn)，有39例來自心血管內(nèi)科的“FM19經(jīng)皮冠狀動脈支架植入”，原因是2021年國家集采后，支架的費用大幅下降，但醫(yī)保支付標準是以3年數(shù)據(jù)為基礎測算的，從而導致該手術病例進入低倍率病例，而這種問題也需及時向上反饋。

DRG模擬測算成果的深層次應用。“我們藥學部做了一個‘基于DRG的合理用藥溝通之旅’，進行臨床的深度處方點評�！迸朔褰榻B，藥學部結(jié)合DRG模擬測算結(jié)果，對費用消耗指數(shù)高的科室、醫(yī)師進行藥占比、輔助用藥占比數(shù)據(jù)分析，對精準個案進行點評，并提供藥品相關管控措施及建議。此外，每月一次的模擬測算結(jié)果與臨床科室績效掛鉤，臨床科室將根據(jù)醫(yī)師醫(yī)療服務能力統(tǒng)計，進行績效二次分配。

結(jié)合DRG模擬測算結(jié)果，還可開展全成本核算，精準確定優(yōu)勢病組、潛力病組、關注病組、純劣勢病組、劣勢病組、次劣勢病組共六類，為各科室提供發(fā)展思路，為醫(yī)院管理提供數(shù)據(jù)支撐。

推行臨床路徑，加強醫(yī)療管理。潘峰介紹，醫(yī)院結(jié)合DRG支付制度，組織各學科制定、完善入組病種臨床路徑，對常見病、多發(fā)病逐步實現(xiàn)入組病種全部執(zhí)行臨床路徑管理，加強對入徑病種、入徑率、完成率、變異率等指標的監(jiān)管，嚴控超支DRG組成本，并對CMI、權重等相關指標進行監(jiān)控�！巴ㄟ^一系列的手段，我們今年1至4月的出院病例、入組率在不斷增加，異常病例也在不斷減少�！�

【編輯：JL】

專家簡介：

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潘峰

武漢市DRGs質(zhì)量控制中心主任、武漢市第一醫(yī)院醫(yī)保辦主任、武漢市醫(yī)保局DRG工作專班成員、武漢大學工商管理碩士。從事醫(yī)保管理工作多年，參與了歷次醫(yī)保政策的調(diào)整工作，特別是自2016年開始，對DRG相關工作有較為深入的研究。