前言

抗體偶聯(lián)藥物（ADC）是由靶向特異性抗原的單克隆抗體與小分子細(xì)胞毒性藥物通過(guò)連接子鏈接而成，兼具傳統(tǒng)小分子化療的強(qiáng)大殺傷效應(yīng)及抗體藥物的腫瘤靶向性。ADCs于20世紀(jì)90年代中期首次進(jìn)入臨床試驗(yàn)以來(lái)，經(jīng)過(guò)近30年的發(fā)展，已經(jīng)成為一個(gè)非常成功的腫瘤學(xué)平臺(tái)。

截止2021年12月，美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）已批準(zhǔn)了14個(gè)ADC藥物，相比于基于抗體的新型免疫治療靶點(diǎn)相比，在過(guò)去幾年中批準(zhǔn)了更多具有新靶點(diǎn)的ADC（TF、Nectin－4、CD19、Trop－2、BCMA、CD79b等）。然而，目前正在開(kāi)發(fā)的ADC仍面臨許多挑戰(zhàn)，這些挑戰(zhàn)以驚人的頻率出現(xiàn)，很大程度上阻礙了臨床的進(jìn)展。

基于這一點(diǎn)，本文總結(jié)了ADC臨床試驗(yàn)中獲得的成功和失敗的經(jīng)驗(yàn)。以為未來(lái)更多ADC藥物的開(kāi)發(fā)獲得更快、更安全的途徑。

試驗(yàn)方案設(shè)計(jì)中的注意事項(xiàng)

選擇合適的受試者

在第一階段研究中，有太多的設(shè)計(jì)是為了選擇更可能有反應(yīng)的近乎完美的患者，而忽略了第一階段確定腫瘤患者群體安全劑量的既定目標(biāo)。事實(shí)上，資格限制性太強(qiáng)，以至于對(duì)研究患者的尋找變得緩慢，而所得結(jié)果卻通常不適用于真正有需要的典型患者。因此，合格的選擇標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)反映出需要臨床試驗(yàn)的“真實(shí)”患者。

應(yīng)該允許一些器官功能障礙患者

進(jìn)入第一階段研究的人群通常有難治性和晚期疾病的物理和生化癥狀。此外，這些癌癥患者通常為老年人，也會(huì)患有高血壓、糖尿病和慢性阻塞性肺病等與某些器官功能障礙相關(guān)的疾病。

如果臨床前毒理學(xué)未顯示肝或腎毒性，研究方案應(yīng)允許這些器官出現(xiàn)一定程度的功能障礙。通常建議血清肌酐水平高達(dá)并包括正常上限（ULN）的1．5倍，肝轉(zhuǎn)氨酶高達(dá)ULN的3倍，無(wú)肝轉(zhuǎn)移。對(duì)于肝轉(zhuǎn)移患者，建議肝轉(zhuǎn)移患者使用5倍ULN。

不要排除堿性磷酸酶升高的患者，因?yàn)閴A性磷酸酶可能來(lái)源于骨骼或肝臟，如果膽紅素和肝轉(zhuǎn)氨酶可以接受，則對(duì)耐受性幾乎沒(méi)有實(shí)際影響。由于前列腺癌、肺癌和乳腺癌患者的骨轉(zhuǎn)移率高，堿性磷酸酶升高，可能不必要地將其排除在外。

不要根據(jù)血清白蛋白水平排除患者，因?yàn)闆](méi)有證據(jù)表明白蛋白水平2．8比3．0在臨床研究中更有意義。由于白蛋白水平與腫瘤負(fù)荷呈負(fù)相關(guān)，因此可能會(huì)無(wú)意中選擇腫瘤負(fù)荷較小的患者。這一限制將導(dǎo)致重大偏差。

避免沒(méi)有依據(jù)的特殊標(biāo)準(zhǔn)

一項(xiàng)研究武斷地排除了在室內(nèi)空氣中血氧飽和度低于93％的患者。該標(biāo)準(zhǔn)沒(méi)有規(guī)定它是處于休息狀態(tài)還是處于活動(dòng)狀態(tài)。盡管其基本原理是降低發(fā)生嚴(yán)重肺毒性的風(fēng)險(xiǎn)，但該分子或有效載荷的肺損傷臨床前毒理學(xué)研究沒(méi)有數(shù)據(jù)。此外，沒(méi)有已知證據(jù)表明研究前的血氧飽和度可以預(yù)測(cè)ADC的肺毒性。然而，這一排除標(biāo)準(zhǔn)肯定排除了許多肺癌患者、潛在慢性阻塞性肺病患者和肺轉(zhuǎn)移患者。

應(yīng)該允許使用抗凝藥物和一定程度的凝血參數(shù)異常。血栓事件在許多癌癥適應(yīng)癥中很常見(jiàn)，使用因子X(jué)a抑制劑可以很好地控制和預(yù)防血栓事件。除非血小板減少癥被預(yù)測(cè)為所選定ADC相關(guān)的毒性，否則將患者限制在不使用抗凝劑或需要正常凝血參數(shù)，將排除掉一些優(yōu)秀的候選者。

此外，絕對(duì)淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)（ALC）下降是晚期癌癥患者的常見(jiàn)表現(xiàn)。這一實(shí)驗(yàn)室發(fā)現(xiàn)對(duì)大多數(shù)患者的臨床影響很小，限制ALC低的患者進(jìn)入研究通常沒(méi)有好處。反對(duì)限制ALC的最有力證據(jù)是pembrolizumab的首次臨床試驗(yàn)。即使在這種非常成功的免疫治療中，也沒(méi)有使用ALC標(biāo)準(zhǔn)，因此不應(yīng)將其納入ADC開(kāi)發(fā)方案中。

不要排除先前的ADC治療者

這種篩選標(biāo)準(zhǔn)在一些較新的方案中已經(jīng)觀察到，這既不符合當(dāng)代藥物開(kāi)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)，也越來(lái)越不現(xiàn)實(shí)，因?yàn)榻�年�?lái)，許多ADC已經(jīng)獲得批準(zhǔn)或正在臨床開(kāi)發(fā)中。

通常選擇排除已有ADC治療的理由是，通過(guò)排除先前接觸過(guò)ADC的患者，可以降低對(duì)最新ADC產(chǎn)生獲得性耐藥性的風(fēng)險(xiǎn)。然而，患者對(duì)ADC沒(méi)有反應(yīng)的原因是多因素的，包括患者接受的劑量水平太低、腫瘤中目標(biāo)抗原表達(dá)水平太低、連接子不穩(wěn)定或腫瘤對(duì)有效載荷具有固有抗藥性。此外，排除接受相同有效載荷的患者可能并不完全有效，因?yàn)樵谶^(guò)去具有相似ADC有效載荷的ADC中觀察到患者偶爾出現(xiàn)反應(yīng)。

新治療必須解決患者未滿足的需求，而最有價(jià)值且最快的批準(zhǔn)途徑是基于先前治療失敗的患者的獲益。加速批準(zhǔn)trastuzumab deruxtecan（Enhertu?）治療HER2陽(yáng)性轉(zhuǎn)移性乳腺癌就是一個(gè)很好的例子。該研究特別包括了經(jīng)trastuzumab－emtansine（Kadcyla?）治療失敗的HER2陽(yáng)性乳腺癌患者。顯著的響應(yīng)率以及延長(zhǎng)的響應(yīng)時(shí)間導(dǎo)致了加速批準(zhǔn)。如果trastuzumab deruxtecan的研究排除了先前的ADC治療，那么其很可能需要通過(guò)與trastuzumab emtansines進(jìn)行比較的隨機(jī)試驗(yàn)而獲得常規(guī)批準(zhǔn)。

找到正確的劑量

MTD通常來(lái)源于第一階段試驗(yàn)的安全數(shù)據(jù)。但實(shí)際上，藥物只有經(jīng)過(guò)幾個(gè)療程后，累積毒性才會(huì)顯現(xiàn)出來(lái)，其中有一些會(huì)表現(xiàn)的越來(lái)越嚴(yán)重。例如，一些有前景的ADC與僅在多個(gè)周期后發(fā)生的危及生命的肺炎有關(guān)。因此，建議劑量應(yīng)在仔細(xì)分析多個(gè)患者、多個(gè)療程以及劑量減少和劑量延遲后確定。在第一階段花一些額外的時(shí)間完善推薦劑量，比必須回頭然后再公開(kāi)宣布在研究中減少劑量要好得多。

此外，許多臨床試驗(yàn)的問(wèn)題在于，主要研究者只是名義上的，患者由一系列研究員、住院醫(yī)生和副研究者進(jìn)行評(píng)估。這些人可能對(duì)常見(jiàn)毒性標(biāo)準(zhǔn)（NCI CTC）熟悉程度不同。看護(hù)患者的工作人員往往沒(méi)有查閱與毒性等級(jí)相關(guān)的具體定義，而是使用了一種常見(jiàn)的任意描述，即輕度（1級(jí)）、中度（2級(jí)）、重度（3級(jí)）和危及生命（4級(jí)），來(lái)描述血液學(xué)和化學(xué)特征以外的毒性。這可能會(huì)導(dǎo)致藥物毒性，尤其是非血液毒性的報(bào)告不足。擁有非常熟悉NCI CTC和對(duì)毒性分類(lèi)具有豐富經(jīng)驗(yàn)的研究人員，是準(zhǔn)確收集安全數(shù)據(jù)和成功確定推薦劑量的關(guān)鍵。

最后，有證據(jù)表明，由于基于體重計(jì)算的劑量，毒性會(huì)反復(fù)發(fā)生。絕大多數(shù)ADC的劑量都是mg／kg或mg／m2，然而在腫瘤學(xué)中，這方面的科學(xué)證據(jù)很少，更不用說(shuō)ADC了。基本藥理學(xué)原理告訴我們，抗體或其他大分子治療藥物最初僅限于血管室。然而，由于脂肪組織沒(méi)有良好的血管化，血管體積并沒(méi)有與總體重成比例增加。肥胖或超重患者的基于體重的劑量增加，會(huì)使血漿濃度不成比例地增加，從而導(dǎo)致毒性增加。隨著西方世界肥胖癥的增加，這對(duì)研究對(duì)象來(lái)說(shuō)是一個(gè)現(xiàn)實(shí)，必須考慮到臨床試驗(yàn)中。此外，一些患者可能出現(xiàn)第三腔積液（腹水、水腫和胸腔積液）。

在這方面，mirvetuximab soravtansine是一個(gè)很好的例子。在該藥物的早期臨床開(kāi)發(fā)中，劑量限制性角膜炎是一種非靶向腫瘤不良事件，當(dāng)藥物劑量為mg／kg時(shí)，在較高劑量下發(fā)生的頻率較高。盡管做出了許多努力，但這種角膜毒性無(wú)法通過(guò)潤(rùn)滑或類(lèi)固醇眼藥水等局部措施緩解。這對(duì)后期開(kāi)發(fā)的可行性提出了挑戰(zhàn)。隨后，研究者進(jìn)行了詳細(xì)的藥代動(dòng)力學(xué)分析和建模確定了Cmax與角膜炎嚴(yán)重程度之間的關(guān)系。進(jìn)一步的研究表明，需要使用調(diào)整后的理想體重公式（AIBW）給藥，以在一系列患者中實(shí)現(xiàn)安全有效的血漿濃度范圍。這種給藥方法在更廣泛的卵巢癌患者群體中得到了進(jìn)一步驗(yàn)證，在保持抗腫瘤活性的同時(shí)，角膜炎從40％顯著減少到10％。

由于某些ADC的治療指數(shù)小于非ADC抗體治療，因此應(yīng)仔細(xì)分析劑量、劑量公式、臨床藥代動(dòng)力學(xué)和毒性之間的關(guān)系，并確定最佳劑量方法。

探索多種給藥方案

通常，ADC的第一階段研究只選擇一種給藥方案。新藥的常規(guī)給藥計(jì)劃通常來(lái)源于細(xì)胞毒性藥物，每3周選擇一次，因?yàn)檫@將接近血液學(xué)恢復(fù)時(shí)間。在抗體時(shí)代，劑量越來(lái)越基于預(yù)期的清除率和半衰期，導(dǎo)致每2至4周的給藥計(jì)劃。因此，對(duì)于ADC藥物，沒(méi)有理由采用細(xì)胞毒性藥物或抗體的時(shí)間表。也許更好的選擇是根據(jù)耐受性、藥代動(dòng)力學(xué)和／或靶抗原轉(zhuǎn)換和靶抗原再生動(dòng)力學(xué)選擇時(shí)間表。

Gemtuzumab ozogamicin（Myelotarg?）是ADC開(kāi)發(fā)中極好的研究案例。Gemtuzumab ozogamicin是FDA批準(zhǔn)的第一種ADC藥物，于2000年批準(zhǔn)，隨后于2010年自愿退出，然后于2017年重新批準(zhǔn)。該ADC的初始計(jì)劃為每2周9mg／m2。在最早的研究中，由于血漿中藥物濃度超過(guò)CD33＋飽和水平的不成比例增加，觀察到飽和藥代動(dòng)力學(xué)模式，劑量與血漿濃度呈非線性關(guān)系。這種藥物在血漿中的積聚，高于使CD33＋靶細(xì)胞飽和所必需的水平，至少在一定程度上是觀察到的許多毒性的原因，包括骨髓抑制、急性肝毒性和移植后的肝靜脈閉塞性疾病。2010年，在隨后的驗(yàn)證性試驗(yàn)未能驗(yàn)證其臨床療效并證明其安全性， Gemtuzumabozogamicin自愿退出市場(chǎng)。

后期的研究確定，AML靶細(xì)胞上CD33表達(dá)轉(zhuǎn)換的動(dòng)力學(xué)大約為每3－4天一次。隨后，研究者提供了一種新的方案，即每3天給藥3mg／m2的低劑量，給藥3次。使用分次給藥方案將Gemtuzumab ozogamicin的峰值和血漿總濃度降低至預(yù)期的劑量比例范圍內(nèi)。臨床上，這產(chǎn)生了更大的耐受性和抗腫瘤活性，2017年，F(xiàn)DA再次批準(zhǔn)了Gemtuzumabozogamicin。

生物標(biāo)志物的策略

ADC生物標(biāo)記物開(kāi)發(fā)的首要策略是識(shí)別并選擇對(duì)ADC反應(yīng)可能性最大的癌癥患者亞群，從而實(shí)現(xiàn)高比率和持久的反應(yīng)，確保監(jiān)管部門(mén)的批準(zhǔn)。實(shí)現(xiàn)這一戰(zhàn)略的策略通常是生物標(biāo)記物開(kāi)發(fā)中最大的問(wèn)題。

在早期研究中，盡可能接受可能表達(dá)靶點(diǎn)的腫瘤患者

對(duì)于剛剛描述的總體策略來(lái)說(shuō)，這似乎與直覺(jué)背道而馳，但這是早期開(kāi)發(fā)中最常見(jiàn)的錯(cuò)誤之一，可能會(huì)顯著降低臨床執(zhí)行速度。為了更好地了解目標(biāo)抗原存在的預(yù)篩選問(wèn)題，必須了解臨床研究中組織采集和分析的真實(shí)過(guò)程。

許多患者沒(méi)有易于獲取的存檔組織。而為了獲得用于試驗(yàn)篩選的組織，需要一個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程，即使是進(jìn)行分析的最快周轉(zhuǎn)時(shí)間，通常仍需要6周才能獲得結(jié)果�，F(xiàn)在想象一下，患者患有晚期惡性腫瘤，對(duì)標(biāo)準(zhǔn)治療無(wú)效，正在考慮進(jìn)行臨床試驗(yàn)。他們會(huì)等待預(yù)篩選結(jié)果嗎？還是他們會(huì)進(jìn)行另一個(gè)不需要預(yù)篩選的臨床試驗(yàn)？答案對(duì)大多數(shù)人來(lái)說(shuō)是顯而易見(jiàn)的，并且反映在臨床試驗(yàn)中心進(jìn)入患者的方式上。

不要等到Assay完美

生物標(biāo)記物的開(kāi)發(fā)很復(fù)雜。盡管ADC有抗體作為骨架，但選擇用于治療的抗體可能無(wú)法令人滿意地用于免疫組化（IHC）。為IHC生物標(biāo)記物選擇不同的抗體候選是非常常見(jiàn)的。通常的建議是，臨床試驗(yàn)和生物標(biāo)記物同步開(kāi)發(fā)常常是最有效的。

不要迷信靶抗原的表達(dá)水平

必須承認(rèn)，腫瘤細(xì)胞必須靶抗原，才能發(fā)揮ADC的抗腫瘤活性。然而，即使高表達(dá)也不能一定保證抗腫瘤活性，而低表達(dá)也不保證一定沒(méi)有活性。ADC可能由于許多獨(dú)立于腫瘤細(xì)胞表達(dá)的因素而無(wú)法引起腫瘤細(xì)胞死亡。

與直覺(jué)相反，一些在最初診斷時(shí)靶抗原低表達(dá)的患者觀察到了反應(yīng)。這可能是由于組織樣本的年齡、質(zhì)量和檢測(cè)的特異性，也可能是由于隨著疾病的進(jìn)展，目標(biāo)抗原表達(dá)增加。因此，早期開(kāi)發(fā)中最合理的方法是不僅僅依靠早期臨床試驗(yàn)中已證實(shí)的目標(biāo)抗原表達(dá)來(lái)選擇患者，還要利用擴(kuò)張期的數(shù)據(jù)來(lái)確定表達(dá)和反應(yīng)之間的關(guān)系。

此外，并非每個(gè)ADC都需要生物標(biāo)記物來(lái)選擇患者。對(duì)于許多血液腫瘤來(lái)說(shuō)，靶細(xì)胞是一個(gè)特定的譜系，因此ADC可以靶向正常和惡性細(xì)胞，這方面的例子包括CD33＋、CD22、CD79b和CD30。

最后，如果生物標(biāo)記物不必要或任意地使患者無(wú)法接受潛在的有益治療，這可能會(huì)限制以后的商業(yè)機(jī)會(huì)。

在研究中不要更改Assay或截止參數(shù)

這聽(tīng)起來(lái)可能不言而喻，但最近的經(jīng)驗(yàn)表明情況并非如此。這種錯(cuò)誤最近的一個(gè)例子是mirvetuximabsoravtansine，一種針對(duì)鉑難治性卵巢癌葉酸受體α（FRa）的ADC。在第二階段研究中，使用有利于FRa高表達(dá)的選擇標(biāo)準(zhǔn)，在鉑類(lèi)難治性卵巢癌中觀察到有希望的抗腫瘤活性。

然而不幸的是，研究中改變了檢測(cè)的患者選擇參數(shù)，該研究包括具有中等FRa表達(dá)的患者。這導(dǎo)致無(wú)法達(dá)到無(wú)進(jìn)展生存率（PFS）改善的主要終點(diǎn)。事后分析發(fā)現(xiàn)，高表達(dá)（FRa）患者的子集與早期研究中的患者一樣，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

ADC的標(biāo)準(zhǔn)臨床藥理學(xué)考慮

直到最近，ADC開(kāi)發(fā)過(guò)程中監(jiān)管批準(zhǔn)所需的許多臨床藥理學(xué)步驟都沒(méi)有與藥物或生物制劑分開(kāi)概述，這就提出了一個(gè)問(wèn)題，ADC應(yīng)該被視為細(xì)胞毒性藥物，還是更接近抗體？這種不確定性導(dǎo)致人們質(zhì)疑是否需要進(jìn)行器官功能障礙研究、藥物相互作用研究和全面的QTc研究。

最近，F(xiàn)DA藥物評(píng)價(jià)與研究中心（CDER）和生物制品評(píng)價(jià)研究中心（CBER）聯(lián)合發(fā)布了指南草案，以協(xié)助ADC的臨床開(kāi)發(fā)。這些非常實(shí)用的建議應(yīng)該有助于行業(yè)研究人員確定需要進(jìn)行哪些臨床藥理學(xué)研究。也可以說(shuō)，指南的發(fā)布進(jìn)一步證明了ADC是自身的平臺(tái)，超越了細(xì)胞毒性和抗體開(kāi)發(fā)。

小結(jié)

目前有超過(guò)20多種新型的ADC藥物處于早期開(kāi)發(fā)階段，還有更多處于后期臨床前研究階段，ADC療法改善癌癥患者的前景非常看好。成功的關(guān)鍵往往是向他人學(xué)習(xí)并避免他人的錯(cuò)誤。希望這篇文章可以提供一些有用和實(shí)用的方法，以確保臨床開(kāi)發(fā)的成功，更緊密地反映患者群體，這些經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)將提供最佳的前進(jìn)道路。

參考文獻(xiàn)：

1．Antibodydrug conjugates： The dos and don＇ts in clinical development． PharmacolTher．2022 Jun 20；240：108235．

       原文標(biāo)題 : ADC臨床開(kāi)發(fā)中的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)