【寫在前面】在縣域醫(yī)療占有核心地位的縣級(jí)醫(yī)院到底怎么走？一個(gè)縣級(jí)醫(yī)院的院長(zhǎng)如何在政策多變的時(shí)代審時(shí)度勢(shì)，更做到“心底有信仰，腳下有力量”，在浮躁動(dòng)蕩的風(fēng)云變化中做到：胸有乾坤壯志凌云，粗中有細(xì)拈針繡花，氣定神閑謀局布子？借這次春節(jié)長(zhǎng)假，試著把近幾年來的系統(tǒng)思考整理寫下來，以連載的方式，邊思考邊記錄，希望能和同道友人一起探討，同時(shí)，以文向各位同道友人拜年，愿己亥同思同力同行！！

過去的10年，我們從“服務(wù)人次法”的績(jī)效體系開始探索醫(yī)院微觀管理層面自利益制度設(shè)計(jì)到管控體系的關(guān)聯(lián)，和大家一起探索著公立醫(yī)院現(xiàn)代管理制度落地與創(chuàng)新。從2009、2010年左右，大家對(duì)于“服務(wù)人次法”的不理解，不認(rèn)同，到認(rèn)可，還有信任，我們收獲了很多值得信任和一起前行的伙伴。在此，感謝大家的包容與支持！

未來10年，我將專注于助力傳統(tǒng)醫(yī)院在變革中如何探求戰(zhàn)略轉(zhuǎn)型之路，探索如何構(gòu)建“新型全健康服務(wù)體系”，推動(dòng)把傳統(tǒng)醫(yī)療變革，融入至踐行《2030健康中國(guó)綱領(lǐng)》中的2020年“基本形成內(nèi)涵豐富、結(jié)構(gòu)合理的健康產(chǎn)業(yè)體系”國(guó)家戰(zhàn)略的宏圖中，關(guān)鍵的是做到“傳統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)”如何起到主導(dǎo)作用；至2030年，我們能共同踐行《綱領(lǐng)》中所描繪的“健康公平”之理想。

《人間正道是滄�！分械啮亩饔幸痪浞浅＝�(jīng)典的臺(tái)詞，“在這個(gè)世界上理想有兩種，一種是我實(shí)現(xiàn)了我的理想，一種是理想通過我得以實(shí)現(xiàn)，縱然犧牲了自己”，振聾發(fā)聵而充滿著令人折服和向往的美好的力量！在跋涉“健康公平”的理想路上，不會(huì)犧牲自己，而全過程我們都將為自己的健康環(huán)境的改善而不斷努力的同時(shí)，也不斷受益。醫(yī)療作為倫理半徑最短的行業(yè)，我們所做的一切努力都有可能回報(bào)給我們自己，我們至親愛人。

這或許就是最美的理想奮斗之路吧�。�為實(shí)現(xiàn)“健康公平”的理想，我們從探索構(gòu)建“新型全健康服務(wù)體系”開始，開啟下一個(gè)新10年！

戰(zhàn)略篇

新醫(yī)改的這10年，醫(yī)療服務(wù)的競(jìng)爭(zhēng)角逐以多業(yè)態(tài)的形式構(gòu)建起了從未有過的大健康產(chǎn)業(yè)的蓬勃生態(tài)，不管是傳統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)業(yè)鏈發(fā)生一系列的巨變，還是新興醫(yī)療服務(wù)的崛起，曾經(jīng)一度吵吵著要顛覆醫(yī)療什么的。而傳統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)在經(jīng)歷一系列的政策變革、上下游利益切割，醫(yī)保改革逐步從粗放管理到精準(zhǔn)的病種管理模式，現(xiàn)代醫(yī)院管理制度聚焦到治理結(jié)構(gòu)由院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制轉(zhuǎn)向書記負(fù)責(zé)制等等，分級(jí)診療服務(wù)的推進(jìn)基本上貫穿了醫(yī)改10年的從初始設(shè)計(jì)到現(xiàn)在，而最終大家的聚焦點(diǎn)匯聚到了縣域醫(yī)療服務(wù)的這一底層結(jié)構(gòu)上。

新興醫(yī)療服務(wù)也一樣，從大城市立意，寫PPT，拿錢，建團(tuán)隊(duì)，再到組團(tuán)全域范圍內(nèi)的撒錢、燒錢，基本上在大城市拿錢大城市燒錢的這一波已經(jīng)倒下了，如各類陪診業(yè)務(wù)。大城市拿錢，燒向患者免費(fèi)服務(wù)的，這一波也沒有燒出個(gè)OFO的驚天動(dòng)地，而且發(fā)現(xiàn)一邊賠著專家的費(fèi)用和信任，一邊患者買賬的還不多，甚至還出現(xiàn)買患者上線問診的現(xiàn)象；能夠把錢燒向縣域的，一部分沒燒多久就發(fā)現(xiàn)真燒不起就倒下了，一部分活下來了，活得不是太好，在聚集能量的同時(shí)向傳統(tǒng)醫(yī)療低頭，不顛覆了，甚至試圖從實(shí)體醫(yī)療服務(wù)中找出口。這些年資本對(duì)醫(yī)療的熱鬧真有點(diǎn)“看他宴賓客，車水馬龍的”，終于，醫(yī)療服務(wù)的復(fù)雜性終于教育了大家，醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)角逐，不在PPT上，而在真正的患者市場(chǎng)。而擁有大基數(shù)的真正的患者市場(chǎng)在哪？不在大城市，在縣域醫(yī)療。

聚焦在縣域醫(yī)療后，從縣級(jí)醫(yī)院的視角看世界，醫(yī)療服務(wù)存在問題和醫(yī)療服務(wù)其本身的結(jié)構(gòu)都變得清晰起來，每一個(gè)縣域都是一個(gè)完整的新型“全健康服務(wù)體系”，具有其不一樣的生命力和向外延伸的產(chǎn)業(yè)張力。

一、格局全開方能明道：縣級(jí)醫(yī)院的戰(zhàn)略高地

戰(zhàn)略決定行動(dòng)，是一切行動(dòng)的最高指揮棒！同樣，無效的戰(zhàn)略口號(hào)也容易讓這個(gè)指揮棒失效，于是“戰(zhàn)略歸口號(hào)，行動(dòng)隨習(xí)慣”！同時(shí)，戰(zhàn)略的視野也同樣決定著組織發(fā)展的視野。一個(gè)縣級(jí)的醫(yī)院，在戰(zhàn)略定義點(diǎn)上如果只局限于醫(yī)療服務(wù)或醫(yī)院規(guī)模的話，那么無疑是讓自己陷入了小巷思維的困境。

以技術(shù)水平作為一個(gè)醫(yī)院賴以生存的根本話，從技術(shù)能力上來說，縣級(jí)醫(yī)院的技術(shù)能力被市級(jí)、省級(jí)三甲醫(yī)院壓制得很厲害，在新醫(yī)改的10年間，項(xiàng)目計(jì)酬的收入導(dǎo)向思維模式基本上拆解了醫(yī)院技術(shù)發(fā)展機(jī)會(huì)，而逐漸深化的醫(yī)改層層剝掉層層利益外衣，藥品加成、耗材加成、輔助藥品使用等等，接著大型醫(yī)療設(shè)備主導(dǎo)的檢查費(fèi)的降價(jià)壓力，層層剝皮的過程中，把醫(yī)療機(jī)構(gòu)賴以盈利的手段層層扒掉。俗話說，潮水退盡后就能看出到底誰(shuí)在裸泳；事實(shí)上是，大量的基層醫(yī)院都在裸泳。沒有技術(shù)力的支撐，疑難危重癥就收不進(jìn)來，沒有良好的外科手術(shù)能力的支撐，高轉(zhuǎn)速高費(fèi)用的患者就進(jìn)不來，而各縣醫(yī)院爭(zhēng)相開展的介入類的項(xiàng)目也因?yàn)楹牟牡牧慵映梢院蟀l(fā)現(xiàn)利潤(rùn)無幾，加上對(duì)于藥品的反腐之后的矛頭調(diào)整為對(duì)耗材的反腐之后 ，開展“高值耗材”依賴類項(xiàng)目的利益動(dòng)機(jī)被消弱；接著各縣級(jí)醫(yī)院開始先后開展腫瘤類的病種診治，如放化療等項(xiàng)目的開展，然則，連象樣的病理科都拿不出手，談什么腫瘤的診斷能力呀，從上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)下來的帶藥的化療類病人，又能留有多少的利潤(rùn)在縣醫(yī)院呢，再之大病不出縣的政策要求中，基于各方對(duì)大病的認(rèn)知標(biāo)準(zhǔn)不一，這樣的希望也只是形式意義大于實(shí)際意義。因醫(yī)療訴述產(chǎn)生的遷徙性求醫(yī)路從來就不是醫(yī)保能限制得了的，真正有遷徙就醫(yī)能力的人在完成就醫(yī)后返鄉(xiāng)報(bào)銷點(diǎn)醫(yī)療費(fèi)那還不是小菜一碟。無技術(shù)上的優(yōu)勢(shì)深深吞噬掉了一個(gè)基層醫(yī)院的核心能力。

同時(shí)，近些年來，分層診療的政策要求和上級(jí)醫(yī)院患者下降的壓力，省市各級(jí)醫(yī)院紛紛以醫(yī)療集團(tuán)、醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體、雙下沉的模式，對(duì)于縣域醫(yī)療市場(chǎng)角逐的目標(biāo)無非是搶占穩(wěn)定的一級(jí)患者入口，布局未來逐步落實(shí)的分級(jí)診療模式以后能穩(wěn)定自己的蛋糕份額。而縣域醫(yī)院則是上級(jí)醫(yī)院在醫(yī)療層級(jí)中患者的二傳手，或患者注入渠道。

逐級(jí)拆解以后，縣域醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)空間和獲利能力變得少得可憐，技術(shù)水平這條路為戰(zhàn)略突破口顯然不是上上之選。重新定義縣域醫(yī)療的存在價(jià)值，“患者入口”的價(jià)值則顯得別有一番風(fēng)味，患者入口的價(jià)值不僅在于省市級(jí)三甲醫(yī)院，新興產(chǎn)業(yè)，如科技類醫(yī)療服務(wù)、健康管理等等機(jī)構(gòu)，甚至同業(yè)的民營(yíng)醫(yī)院、或養(yǎng)老院等等都是。每一個(gè)進(jìn)入縣域醫(yī)療市場(chǎng)的各類醫(yī)療服務(wù)、健康類服務(wù)、醫(yī)療配套周邊服務(wù)，如洗滌、檢驗(yàn)、等等，都以縣級(jí)醫(yī)院為接入口，分化或轉(zhuǎn)移收益的。