體外心肺復(fù)蘇（extracorporeal cardiopulmonary resuscitation，ECPR） 是指對(duì)經(jīng)過(guò)選擇的病因可逆的心臟呼吸驟�；颊�、已使用傳統(tǒng)心肺復(fù)蘇不能恢復(fù)自主心律的患者，快速實(shí)施體外膜氧合，提供暫時(shí)的循環(huán)及呼吸支持的技術(shù)。ECPR是近年新開(kāi)展的復(fù)蘇技術(shù)，可縮短心臟驟停后低血流時(shí)間，使難治性心臟驟�；颊叩纳窠�(jīng)功能良好預(yù)后達(dá)到30％～40％。2015年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇指南提出：可以考慮在特定的心臟驟�；颊咧袘�(yīng)用ECPR，但是必須有快速、專業(yè)的團(tuán)隊(duì)。國(guó)際體外生命支持組織（ELSO）報(bào)告顯示，近10年來(lái)成人ECPR快速增長(zhǎng)，2018年達(dá)到1197例總體存活率為2 9．5％，我國(guó)ECPR總體存活率為26％。據(jù)部分中心報(bào)道，ECPR患者中CPR持續(xù)時(shí)間低于60 分鐘建立ECMO循環(huán)的患者良好神經(jīng)功能預(yù)后率達(dá)到50％，超過(guò)60 分鐘的患者良好神經(jīng)功能預(yù)后率23．1％。

ECPR成功取決于及時(shí)的CPR、強(qiáng)有力的ECMO團(tuán)隊(duì)及后續(xù)的ICU加強(qiáng)治療，我國(guó)目前的急救體系與重癥臨床聯(lián)動(dòng)尚需進(jìn)一步加強(qiáng)：

體系：急救網(wǎng)絡(luò)聯(lián)動(dòng)與ECPR響應(yīng)區(qū)域覆蓋

需要注意到ECPR同樣具有明顯的搶救時(shí)間窗——當(dāng)CPR持續(xù)進(jìn)行15分鐘以上未恢復(fù)自主心跳，應(yīng)立即使用ECMO進(jìn)行緊急循環(huán)及氧合支持。如果想在院外心搏驟停的患者15分鐘內(nèi)可以及時(shí)應(yīng)用上ECMO，必然依賴現(xiàn)有的急救體系。在院前環(huán)節(jié)，目擊者呼救120時(shí)盡可能同時(shí)通知區(qū)域內(nèi)醫(yī)院的ECPR團(tuán)隊(duì)提前準(zhǔn)備，急救人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后評(píng)估患者、告知ECPR團(tuán)隊(duì)患者即將送達(dá)的醫(yī)院，然后ECPR團(tuán)隊(duì)攜帶設(shè)備立即出發(fā)。在120轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)，需要同時(shí)考慮與ECPR可行的醫(yī)院的運(yùn)輸半徑與時(shí)間，這與ECPR的成功率直接相關(guān)。進(jìn)院后，院內(nèi)配套ECPR綠色通道，患者可及時(shí)進(jìn)入ECPR臨床路徑。ECPR配套的復(fù)蘇室需要必須的設(shè)備與物品完備。

人員：ECPR技術(shù)與ECMO培訓(xùn)

由于ECPR時(shí)間極其重要，因此距離不宜過(guò)遠(yuǎn)。在距離允許的情況下，患者可轉(zhuǎn)運(yùn)至綜合救治能力較強(qiáng)的區(qū)域ECPR中心，進(jìn)行多學(xué)科協(xié)作救治。為進(jìn)一步縮短轉(zhuǎn)運(yùn)半徑，建立ECPR分中心完成不同區(qū)域覆蓋，以保證心臟驟停患者的及時(shí)救治勢(shì)在必行。ECPR要進(jìn)一步規(guī)模性開(kāi)展，涉及到ECMO培訓(xùn)，依賴當(dāng)?shù)亟?jīng)驗(yàn)豐富的區(qū)域ECPR中心提供技術(shù)指導(dǎo)以保證復(fù)蘇質(zhì)量與ECPR技能。

設(shè)備與現(xiàn)場(chǎng)ECPR：移動(dòng)ECMO縮短循環(huán)恢復(fù)時(shí)間

傳統(tǒng)邊復(fù)蘇邊轉(zhuǎn)運(yùn)至院內(nèi)的方式，不可避免碰到轉(zhuǎn)運(yùn)途中復(fù)蘇質(zhì)量的下降，目前歐美部分院前急救系統(tǒng)直接攜帶ECMO設(shè)備至現(xiàn)場(chǎng)實(shí)施ECPR，縮短了低血流灌注時(shí)間，增加了自主循環(huán)恢復(fù)率。但我國(guó)急救體系與資源尚有限，現(xiàn)場(chǎng)ECPR處于發(fā)展早期。近年來(lái)，隨著急救意識(shí)進(jìn)步，我國(guó)高端急救車開(kāi)始配備ECMO設(shè)備。

由于轉(zhuǎn)運(yùn)期間的環(huán)境與ICU環(huán)境不同，用于急救轉(zhuǎn)運(yùn)的ECMO性能有特殊要求——耐受轉(zhuǎn)運(yùn)中的顛簸撞擊且要求便攜性。由于技術(shù)壁壘高，尚未國(guó)產(chǎn)化，目前國(guó)內(nèi)ECMO均為進(jìn)口，主要為Maquet（邁柯唯）、Medtronic（美敦力）、LivaNova（理諾琺）等進(jìn)口廠家占據(jù)。其中，用于急救轉(zhuǎn)運(yùn)的ECMO由于性能要求高，目前只有Maquet獨(dú)家產(chǎn)品Cardiohelp，作為高端產(chǎn)品線定價(jià)近300萬(wàn)元尚未大規(guī)模配置。國(guó)內(nèi)目前研發(fā)急救ECMO的公司有蘇州心擎醫(yī)療等。

三、 “超越”解決內(nèi)因——向前一步，臨床的預(yù)防重任

心臟性猝死的發(fā)作突然且難以預(yù)測(cè)，絕大多數(shù)發(fā)生在醫(yī)院外。雖然AED可有效搶救，但需要旁觀者來(lái)應(yīng)用和操作。據(jù)統(tǒng)計(jì)僅50％的心搏驟停有人目擊，當(dāng)心搏驟�；颊呱磉厸](méi)有目擊者發(fā)現(xiàn)時(shí)，就不可能有效施救。所以在群體層面，發(fā)生了心臟性猝死后通過(guò)救治來(lái)挽救生命是來(lái)不及的，降低猝死死亡率的關(guān)鍵還在于心臟性猝死防治的有效性。

1

猝死的“上游”——心血管慢病進(jìn)展

1猝死原理：心肌“結(jié)構(gòu)”異常→“電短路”→“動(dòng)力”停止

心搏驟停常發(fā)生于存在某些基礎(chǔ)器質(zhì)性心臟病的患者，最主要是冠狀動(dòng)脈性心臟�。ü谛牟。�，70％的心搏驟停可歸因于冠心病。在冠心病患者中，心搏驟停既可見(jiàn)于急性冠脈綜合征（ACS）期間，也可見(jiàn)于慢性穩(wěn)定性冠心病患者。慢性冠心病患者通常存在既往的心肌損傷和可能誘發(fā)心搏驟停的心肌瘢痕。

那么心肌損傷又如何影響到電傳導(dǎo)，從而導(dǎo)致心臟驟停呢？可導(dǎo)致心臟性猝死的心律失常類型中，25％－35％由室顫和無(wú)脈室速引起，25％由PEA引起。而室顫與室速的發(fā)生與心肌的缺血或心肌梗死后瘢痕導(dǎo)致的電傳導(dǎo)異常有很大的關(guān)系：

室顫（VF）的機(jī)制——心肌異質(zhì)性：旋轉(zhuǎn)的螺旋波是其最可能的機(jī)制，幾乎總是發(fā)生于通常呈彌漫性的基礎(chǔ)心肌病變（圖3），從而導(dǎo)致除極的異質(zhì)性及復(fù)極的離散趨勢(shì)。這種電生理特性的不一致性是折返的前提。多個(gè)局部心電微折返區(qū)導(dǎo)致室顫，室顫時(shí)無(wú)任何有序的電活動(dòng)。傳導(dǎo)和復(fù)極參數(shù)的差異（心肌異質(zhì)性）導(dǎo)致沖動(dòng)在經(jīng)心肌傳導(dǎo)的過(guò)程中碎裂，從而形成多個(gè)局部折返區(qū)或多個(gè)心肌激活螺旋小波。因?yàn)椴淮嬖谟行虻碾娀顒?dòng)和心肌除極，所以沒(méi)有均一的心室收縮，從而使心臟無(wú)法產(chǎn)生心輸出量。

室速（VT）的機(jī)制：在大約80％的VT／VF患者中，持續(xù)性室性心律失常之前會(huì)出現(xiàn)心室異位起搏增加以及反復(fù)性室性心律失常，特別是發(fā)生多次非持續(xù)性VT，這些自發(fā)性心律失常在發(fā)生VT／VF前的持續(xù)時(shí)間不一。持續(xù)性多形性VT可進(jìn)展成VF，這最常是由基礎(chǔ)缺血所致。VF也可以是心臟性猝死的原發(fā)性事件。

圖3． 猝死與冠心病的關(guān)系（常見(jiàn)梗死后心律失常的機(jī)制之一舉例）：缺血造成的心肌損傷或心肌瘢痕→心肌異質(zhì)性→電生理特性的不一致性→折返→多個(gè)局部心電微折返區(qū)→室顫→無(wú)任何有序的電活動(dòng)→心搏驟停（a．正常心電傳導(dǎo)系統(tǒng)；b．由于血管梗阻（黑色圓圈部位）導(dǎo)致遠(yuǎn)端心肌缺血，血管供應(yīng)的區(qū)域出現(xiàn)心肌梗死（灰色區(qū)域）；c．梗死區(qū)域（深紅色區(qū)域）；d．正常心肌（淡粉色）與梗死心�。ㄉ罴t色）邊界處出現(xiàn)心電折返進(jìn)而導(dǎo)致室顫。）

2龐大的潛在患者群體——慢病進(jìn)程中的冠心病、心衰患者群體

1）猝死的病因

心臟性猝死病因與年齡、人群有關(guān)： 40歲以下心臟性猝死患者（既往均無(wú)基礎(chǔ)心臟�。�73％為心源性，15％為非心臟性的（最常為顱內(nèi)出血）。35歲以下更可能是非冠心病原因。兩性猝死發(fā)生率均隨年齡增長(zhǎng)而增加，但男性比女性更易發(fā)生猝死——男性是女性的2－3倍。

是否有基礎(chǔ)心臟病，發(fā)生心搏驟停風(fēng)險(xiǎn)也有顯著不同：存在心臟病時(shí)心搏驟停風(fēng)險(xiǎn)增至6－10倍，存在冠心病危險(xiǎn)因素時(shí)心搏驟停風(fēng)險(xiǎn)增至2－4倍。其中，猝死的幾類主要病因包括：

1、冠狀動(dòng)脈性心臟病 ：最常見(jiàn)病因，70％的心搏驟�？蓺w因于冠心病（大于30歲患者中為58％，30歲以下患者中為22％）。在冠心病患者中，心搏驟停既可見(jiàn)于急性冠脈綜合征（ACS）期間，也可見(jiàn)于慢性穩(wěn)定性冠心病患者（通常存在既往心肌損傷和可能誘發(fā)心搏驟停的瘢痕）。實(shí)際上心臟性猝死更常見(jiàn)于沒(méi)有可識(shí)別急性心臟事件的患者，超過(guò)50％的心搏驟停為先前未知或未識(shí)別心臟疾病的首發(fā)表現(xiàn)。

2、其他器質(zhì)性心臟病 ：占院外心搏驟停病例的10％。①心力衰竭（心衰）和心肌病，約1／3的死亡由心臟性猝死導(dǎo)致。②由高血壓或其他原因?qū)е碌淖笮氖曳屎瘢ǜ哐獕簩?dǎo)致的心肌肥厚通常伴有心肌纖維化，可能為室性心律失常創(chuàng)造條件）；③心肌炎；④肥厚型心肌病（30歲以下患者中為13％）；⑤致心律失常性右室心肌病；⑥先天性冠狀動(dòng)脈異常；⑦二尖瓣脫垂。

3、無(wú)器質(zhì)性心臟病 ：45歲以下的心搏驟停病例中占10％－12％。①Brugada綜合征；②特發(fā)性VF；③長(zhǎng)QT綜合征；④家族性多形性VT；⑤原因不明的家族性心臟性猝死；⑥WPW綜合征；⑦心震蕩。