其中，兩大患者群體需要引起注意：

1、冠心病

65％－70％的心臟性猝死可歸因于冠心病，并且30％－50％的冠狀動(dòng)脈性死亡由心臟性猝死引起。冠脈造影顯示71％的心搏驟停幸存者患者存在有意義冠脈狹窄（其中48％存在冠狀動(dòng)脈閉塞），其余患者亦不能排除急性冠脈綜合征或心肌缺血。在30－40歲以下的心臟性猝死病例中約24％病因?yàn)楣谛牟�。心臟性猝死的發(fā)生率與冠心病的臨床表現(xiàn)有關(guān)：在有既往心肌梗死的患者中最高，在無(wú)既往心肌梗死的心絞痛患者中居中。但心臟性猝死可發(fā)生于存在無(wú)癥狀性缺血的患者中，并可為冠心病的初始表現(xiàn)。

急性心梗：在表現(xiàn)為急性心肌梗死而非心臟性猝死的患者中，VF的發(fā)生率因梗死的類(lèi)型和時(shí)間而異：急性ST段抬高型心肌梗死的VT／VF的總體發(fā)生率為10．2％，80％－85％的此類(lèi)心律失常發(fā)生在最初48小時(shí)。非ST段抬高型急性冠脈綜合征的VT／VF的總體發(fā)生率為2．1％。發(fā)生心律失常的中位時(shí)間為78h（四分位間距為16h和7d）。多個(gè)研究顯示急性心肌梗死后最初48小時(shí)內(nèi)VF的發(fā)病高峰，據(jù)推測(cè)可能由缺血所致，而之后發(fā)生的VF可能與梗死愈合形成瘢痕（和單形性VT的風(fēng)險(xiǎn)增加）有關(guān)，且可增加晚發(fā)性心臟性猝死的風(fēng)險(xiǎn)。晚發(fā)性心臟性猝死最常發(fā)生在第1年，大多數(shù)發(fā)生在最初幾個(gè)月內(nèi)，由室性快速性心律失常引起。ST段抬高型和非ST段抬高型梗死患者發(fā)生晚發(fā)性VT／VF的風(fēng)險(xiǎn)似乎相同。這些數(shù)據(jù)不包括入院之前已經(jīng)死亡的心臟性猝死患者。據(jù)估計(jì)，超過(guò)50％的急性心肌梗死所致死亡發(fā)生于院外，多數(shù)發(fā)生于癥狀出現(xiàn)1小時(shí)內(nèi)。

心肌缺血：存在不穩(wěn)定的冠脈病變，這些病變可能導(dǎo)致急性缺血事件（沒(méi)有梗死），并可導(dǎo)致電活動(dòng)不穩(wěn)定。76％的心搏驟停患者有明顯冠脈病變、痙攣或不穩(wěn)定病灶，近1／2的患者有冠脈閉塞。不在心肌梗死急性期的患者即使成功進(jìn)行了血運(yùn)重建，仍可能持續(xù)存在較高的VT／VF復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

2、心衰

心衰是心臟性猝死相對(duì)常見(jiàn)的一個(gè)病因。30％－50％的心衰患者死亡由心臟性猝死所致，并且在心衰癥狀加重期間心臟性猝死的發(fā)生率有增加。心衰患者的心臟性猝死發(fā)生率是無(wú)心衰患者的5倍，其中女性患者的絕對(duì)危險(xiǎn)度是男性患者的1／3。

圖4．  心衰進(jìn)程與心臟性猝死發(fā)生率相關(guān)：隨著心衰進(jìn)展從初期（A、B期或NYHA II）進(jìn)展到中、終末期（C、D期或NYHA III、IV期）猝死的發(fā)生率與概率越來(lái)越高（下方紅色箭頭示意猝死頻次）

心衰患者的死亡原因中，進(jìn)行性泵衰竭、意外心臟性猝死（通常由室性快速性心律失常引起，有時(shí)也可由心搏停止和無(wú)脈性電活動(dòng)導(dǎo)致）和心衰臨床惡化發(fā)作期間發(fā)生的心臟性猝死分別約占心衰死亡總數(shù)的1／3。39％心衰患者的猝死被認(rèn)為是由心律失常引起，VT發(fā)展為VF是心臟性猝死最常見(jiàn)的病因，5％－33％的病例是由緩慢性心律失�；騊EA引起。急性冠脈事件可能是一些心衰患者發(fā)生猝死的誘因。心衰患者有顯著冠狀動(dòng)脈疾病的患者中，54％的猝死患者和32％死于心衰的患者有急性冠脈病變。

心衰越嚴(yán)重總體死亡率和心臟性猝死絕對(duì)發(fā)生率越高（圖4）。心衰患者的死亡率和方式因心衰等級(jí)和心肌病類(lèi)型不同而異， NYHA Ⅱ級(jí)或Ⅲ級(jí)心衰患者的死亡方式更可能是“突然”的猝死，而NYHA Ⅳ級(jí)心衰患者的死亡方式更可能與“泵”衰竭有關(guān)（圖5），其中VT和VF仍是最常導(dǎo)致心臟性猝死的心律失常。MERIT－HF研究顯示，患者心衰的等級(jí)越高（NYHAⅡ、Ⅲ和Ⅳ級(jí)）在1年時(shí)發(fā)生心臟性猝死的幾率就越高（分別為6．3％、10．5％和18．6％），但是歸因于心臟性猝死在總死亡病例所占的比例卻有下降（分別是64％、59％和33％）。

圖5．心衰患者的死因和心衰程度有關(guān)，早中期（NYHA II和III期）以猝死為主

2）“扳機(jī)”——急性觸發(fā)因素

除基礎(chǔ)器質(zhì)性心臟病外， 一些短暫或可逆的病因可能誘發(fā)心律失常和心臟性猝死，識(shí)別這些病因?qū)τ谥委熁�礎(chǔ)疾病和判斷心臟性猝死復(fù)發(fā)概率至關(guān)重要�？赡芸赡娴男呐K性猝死觸發(fā)因素包括：①急性心臟缺血和心肌梗死：冠心病是心臟性猝死最常見(jiàn)的病因，因此所有心臟性猝死幸存者都應(yīng)考慮急性冠脈缺血；②心衰：在心衰癥狀?lèi)夯�期間，心臟性猝死的發(fā)生率可能會(huì)增加；③自主神經(jīng)系統(tǒng)興奮，特別是交感神經(jīng)，如突然的情緒激動(dòng)；④其他：抗心律失常藥、毒素、電解質(zhì)異常、酸中毒、嚴(yán)重低氧血癥。

2

“救”永遠(yuǎn)來(lái)不及，“防”才能跑在死神前面

基于上述，各種心臟疾病均有發(fā)生心臟性猝死的可能，甚至很多冠心病患者以猝死為首發(fā)表現(xiàn)，針對(duì)龐大的心血管病猝死高風(fēng)險(xiǎn)患者的預(yù)防格外重要。目前根據(jù)心血管病防治指南，我國(guó)已有針對(duì)心臟性猝死的一、二級(jí)預(yù)防標(biāo)準(zhǔn)和措施。一級(jí)預(yù)防是通過(guò)臨床診斷，發(fā)現(xiàn)存在高危因素的患者并盡早植入心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）。二級(jí)預(yù)防是對(duì)已發(fā)生過(guò)心臟猝死的患者實(shí)施預(yù)防，通過(guò)植入ICD防治心臟性猝死。但是二級(jí)預(yù)防手段只針對(duì)已經(jīng)發(fā)生過(guò)心臟性猝死的患者，難以覆蓋整個(gè)心臟性猝死高危人群。目前在歐美普遍接受并應(yīng)用的是一級(jí)預(yù)防，即針對(duì)未發(fā)生過(guò)心臟性猝死的高危人群的預(yù)防。

1適應(yīng)癥維度：分層策略與邏輯

雖然ICD對(duì)室性快速性心律失常的治療和心臟性猝死預(yù)防非常有效，但其費(fèi)用昂貴、需要持續(xù)隨訪、植入時(shí)以及裝置使用壽命期間存在很多風(fēng)險(xiǎn)（如，出血、氣胸、穿孔，以及感染、裝置和導(dǎo)線故障等），而且僅部分心肌病患者發(fā)生持續(xù)性室性快速性心律失�；蛐呐K性猝死。因此，應(yīng)在ICD治療之前對(duì)患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層，對(duì)心臟性猝死風(fēng)險(xiǎn)最高患者提供治療，并最大程度減少不太可能受益患者的ICD植入數(shù)量。進(jìn)行心臟性猝死風(fēng)險(xiǎn)分層以便植入ICD一級(jí)預(yù)防的主要指標(biāo)主要包括：①左心室功能障礙的病因；②左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）；③心衰癥狀分級(jí)；④期望壽命超過(guò)1年；⑤可誘導(dǎo)性持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速；⑥心電圖監(jiān)測(cè)顯示有非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速。

其中主要指標(biāo)涉及兩大方面：①LVEF明顯降低的患者風(fēng)險(xiǎn)似乎最大，可從植入ICD一級(jí)預(yù)防得到的獲益也最大；②急性心肌梗死后心臟性猝死風(fēng)險(xiǎn)因素包括：左室功能障礙或LVEF降低；心衰癥狀和心衰的程度；左室室壁瘤；體表心電圖上的Q波；室內(nèi)傳導(dǎo)延遲等。

推薦植入ICD以進(jìn)行心臟性猝死的一級(jí)預(yù)防的患者如下（圖6）：

圖6． 心臟性猝死一級(jí)預(yù)防的患者篩選標(biāo)準(zhǔn)的簡(jiǎn)單矩陣：在冠心病心肌缺血所致的心肌病、心衰等原發(fā)病基礎(chǔ)上，心功能（EF為心臟泵血能力，NYHA為癥狀角度心功能評(píng)級(jí)）較差的患者為猝死高風(fēng)險(xiǎn)（CHD：冠心病或缺血性心肌病，HF：心力衰竭，MI：心肌梗死，VT：室速）

①存在缺血性心臟病所致心肌病、LVEF≤35％和NYHA Ⅱ級(jí)或Ⅲ級(jí)狀態(tài)心衰的患者，在心肌梗死后至少40日并且在血運(yùn)重建及使用指南指導(dǎo)的藥物治療后3個(gè)月以上接受ICD評(píng)估。

②存在缺血性心臟病所致心肌病、LVEF≤30％和NYHAⅠ級(jí)狀態(tài)的患者，在心肌梗死后至少40日并且在血運(yùn)重建及使用指南指導(dǎo)的藥物治療后3個(gè)月以上接受ICD評(píng)估。

③存在既往心肌梗死相關(guān)NSVT、LVEF≤40％，以及電生理檢查（EPS）時(shí)可誘導(dǎo)持續(xù)性VT或VF的患者。患者應(yīng)處于心肌梗死的急性期之后，在使用指南指導(dǎo)的藥物治療，而且預(yù)計(jì)生存期至少有1年。心肌梗死導(dǎo)致LVEF降低的患者，發(fā)生心臟性猝死的風(fēng)險(xiǎn)增加，最常是因?yàn)槭倚钥焖傩孕穆墒С！��?duì)于特定的缺血性心肌病患者，預(yù)防性植入ICD進(jìn)行心臟性猝死一級(jí)預(yù)防可降低死亡率。

④對(duì)于非缺血性擴(kuò)張型心肌病、LVEF≤35％和NYHA Ⅱ級(jí)或Ⅲ級(jí)心衰的患者，ICD能非常有效地降低總死亡率和心臟性猝死所致死亡率。所有接受ICD作為心臟性猝死一級(jí)預(yù)防的患者都應(yīng)在ICD植入前進(jìn)行至少3個(gè)月基于指南的藥物治療。

⑤對(duì)于LVEF≤35％、NYHA Ⅲ或Ⅳ級(jí)心衰和QRS間期≥120毫秒的患者，推薦植入CRT－D聯(lián)合裝置（雙心室起搏聯(lián)合ICD），而非單純植入ICD。對(duì)于左束支阻滯（LBBB）QRS形態(tài)的患者、QRS間期≥150毫秒的患者以及因房室傳導(dǎo)阻滯而依賴(lài)心室起搏的患者，最應(yīng)該考慮行CRT。

2一級(jí)預(yù)防：防尚未猝死人群

1）一般人群：風(fēng)險(xiǎn)分層與減少危險(xiǎn)因素

篩查及風(fēng)險(xiǎn)分層：對(duì)于已知心搏驟停風(fēng)險(xiǎn)升高的人群（如既往心梗），通過(guò)檢查做進(jìn)一步風(fēng)險(xiǎn)分層識(shí)別能獲益于ICD的患者。對(duì)于無(wú)已知心血管疾病的一般人群，指南建議篩查心血管疾病的危險(xiǎn)因素，視情況在部分患者中篩查冠心病。

生活方式干預(yù)：許多與冠心病發(fā)生有關(guān)的傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素也與心搏驟停有關(guān)，所以針對(duì)性干預(yù)這些危險(xiǎn)因素也可降低心搏驟停的發(fā)生率。干預(yù)措施包括：有效治療高膽固醇血癥、高血壓；采用心臟健康飲食；規(guī)律鍛煉；戒煙；適量飲酒；有效治療糖尿病。雖然，尚無(wú)確切證據(jù)顯示在一般人群中減少危險(xiǎn)因素可降低心搏驟停發(fā)生率，但由于大多數(shù)冠心病死亡由心臟性猝死導(dǎo)致，研究證實(shí)減少危險(xiǎn)因素的干預(yù)措施可以降低心血管和冠狀動(dòng)脈相關(guān)的總死亡率，從而降低心搏驟停的發(fā)生率。

2）缺血性心臟�。ü谛牟。┗颊�

存在缺血性心臟病的患者發(fā)生心搏驟停的風(fēng)險(xiǎn)增加，特別是有心肌梗死病史的患者。心肌梗死后的心搏驟停風(fēng)險(xiǎn)會(huì)因一些因素而顯著增加。預(yù)防這類(lèi)患者發(fā)生心搏驟停的方法：①標(biāo)準(zhǔn)藥物治療。β受體阻滯劑和血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑可降低心肌梗死后總體死亡率，可常規(guī)使用。這些藥物也可以降低心臟性猝死發(fā)生率。②應(yīng)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層以識(shí)別心搏驟停風(fēng)險(xiǎn)最高的患者。③對(duì)經(jīng)選擇的患者植入ICD。