“這些參保人出現(xiàn)行為與數(shù)據(jù)異常。”最近，執(zhí)法部門(mén)收到一起有關(guān)醫(yī)保騙保的舉報(bào)，與以往群眾舉報(bào)不同之處在于，這次舉報(bào)是在大數(shù)據(jù)、人工智能算法等科技手段的幫助下，找到隱藏在茫茫人海里的“蛀蟲(chóng)”。經(jīng)調(diào)查深挖，一個(gè)24人騙保團(tuán)伙浮出水面，又牽出另外56名嫌疑人，被一網(wǎng)打盡。

一次性能夠挖掘出80人的騙保團(tuán)伙，得益于騰訊“基于醫(yī)保大數(shù)據(jù)的精準(zhǔn)醫(yī)保基金監(jiān)管解決方案”中數(shù)字技術(shù)的融合應(yīng)用，近日，由國(guó)家醫(yī)療保障局主辦的“智慧醫(yī)保解決方案大賽”舉辦頒獎(jiǎng)儀式，該方案從來(lái)自全國(guó)25個(gè)省市133家企業(yè)提交的156個(gè)參賽方案中脫穎而出，經(jīng)初賽、復(fù)賽、決賽激烈角逐，獲得決賽總分第一，騰訊另一項(xiàng)目“智慧醫(yī)保公服解決方案”也獲得公共服務(wù)子賽道總分第二。

該賽事旨在匯集全社會(huì)聰明才智，解決制約醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展的瓶頸問(wèn)題，鼓勵(lì)參賽團(tuán)隊(duì)探索發(fā)現(xiàn)高價(jià)值的問(wèn)題，提出可驗(yàn)證、有實(shí)效的解決方案，對(duì)醫(yī)保事業(yè)有很強(qiáng)的助推作用。上述方案未來(lái)將依托統(tǒng)一的底座平臺(tái)——醫(yī)保微信在各地落地。騰訊健康副總裁倪劍文表示，騰訊以“連接”能力和大數(shù)據(jù)技術(shù)為基底，搭建起了“智慧醫(yī)保連接器”——醫(yī)保微信，打通業(yè)務(wù)應(yīng)用的各個(gè)場(chǎng)景，著力為“智慧醫(yī)保大廈”修建四通八達(dá)的電梯，讓信息在大廈里有序地穿梭，讓群眾在大廈里便捷地享受服務(wù)。

從醫(yī)保安全到醫(yī)保公共服務(wù)，騰訊健康響應(yīng)我國(guó)“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃中醫(yī)保數(shù)字化、智慧化的政策指引，發(fā)揮自身技術(shù)優(yōu)勢(shì)與連接能力，以數(shù)字技術(shù)推動(dòng)智慧醫(yī)保服務(wù)閉環(huán)，為建成覆蓋全國(guó)，統(tǒng)一、高效、兼容、便捷、安全的醫(yī)療保障信息系統(tǒng)貢獻(xiàn)力量。

建設(shè)智慧醫(yī)保，需要數(shù)字技術(shù)“連接”與“激活”

為什么智慧醫(yī)保如此重要？從宏觀(guān)角度看，醫(yī)療保障是增進(jìn)民生福祉，維護(hù)社會(huì)和諧穩(wěn)定的壓艙石。根據(jù)《2021年全國(guó)醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》，截止2021年底，全國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)為13．6億人，參保率穩(wěn)定在95％以上，構(gòu)建了世界上覆蓋人口最多的醫(yī)療保障網(wǎng)。

2021年9月，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)了國(guó)家《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》，指出要實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障信息化水平顯著提升，互聯(lián)網(wǎng)加醫(yī)療健康醫(yī)保服務(wù)不斷完善，醫(yī)保大數(shù)據(jù)和智能監(jiān)控全面應(yīng)用。在數(shù)字技術(shù)持續(xù)演進(jìn)，加快建設(shè)數(shù)字中國(guó)的大框架下，建設(shè)智慧醫(yī)保成為改善民生，保障人民生命健康的重要手段，也是深化醫(yī)改，引領(lǐng)醫(yī)保事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的必然要求。

但是，龐大的參保人數(shù)與繁多的參與主體，帶來(lái)體量驚人、構(gòu)成復(fù)雜的醫(yī)保數(shù)據(jù)，造成信息系統(tǒng)碎片化、標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、業(yè)務(wù)功能差異大、服務(wù)割裂等問(wèn)題。這意味著，智慧醫(yī)保建設(shè)需要打通多方環(huán)節(jié)，讓數(shù)字技術(shù)充分發(fā)揮連接與激活能力，實(shí)現(xiàn)自上而下全國(guó)醫(yī)保信息化的“一盤(pán)棋”格局。

深入醫(yī)保領(lǐng)域，數(shù)字技術(shù)讓人們更有“獲得感”

其中，醫(yī)�；�金監(jiān)管和醫(yī)保公共服務(wù)，是數(shù)字技術(shù)在醫(yī)保領(lǐng)域轉(zhuǎn)化落地的兩個(gè)重要方向，也是實(shí)現(xiàn)智慧醫(yī)保服務(wù)閉環(huán)兩個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)。

醫(yī)保基金監(jiān)管，是醫(yī)保健康發(fā)展的頭等大事。但傳統(tǒng)監(jiān)管方式依賴(lài)人力，成本高、效率低、監(jiān)管力量不足，面對(duì)角色多、成員多、作案手法隱蔽的團(tuán)伙騙保顯得被動(dòng)。“十四五”規(guī)劃明確提出全面建立智能監(jiān)控制度，促進(jìn)醫(yī)保基金監(jiān)管向大數(shù)據(jù)全方位、全流程、全環(huán)節(jié)智能監(jiān)控轉(zhuǎn)變。

騰訊獲得“智慧醫(yī)保解決方案大賽”總分一等獎(jiǎng)的“基于醫(yī)保大數(shù)據(jù)的精準(zhǔn)醫(yī)保基金監(jiān)管解決方案”，依托騰訊天衍實(shí)驗(yàn)室領(lǐng)先的人工智能技術(shù)，結(jié)合醫(yī)保大數(shù)據(jù)和醫(yī)保知識(shí)圖譜、不合理用藥引擎、術(shù)語(yǔ)標(biāo)準(zhǔn)化引擎、醫(yī)療聯(lián)邦學(xué)習(xí)等創(chuàng)新AI技術(shù)，在行業(yè)內(nèi)首次提出針對(duì)醫(yī)�；�金的團(tuán)伙騙保發(fā)現(xiàn)算法模型，以及線(xiàn)上支付事前攔截等方案。

該方案可以主動(dòng)發(fā)現(xiàn)參保人群異常點(diǎn)，挖掘作案團(tuán)伙的線(xiàn)索，并對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行智能分析，進(jìn)而發(fā)現(xiàn)更多醫(yī)保行為異常的重點(diǎn)人群，為有關(guān)部門(mén)監(jiān)管決策提供參考。該方案還適配了全國(guó)統(tǒng)一信息平臺(tái)的數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，便于在全國(guó)范圍內(nèi)各級(jí)部門(mén)靈活接入部署和推廣。

同時(shí)，騰訊通過(guò)醫(yī)保微信，在監(jiān)管與服務(wù)之間搭建橋梁，讓醫(yī)保局等監(jiān)管方可以更快速管理查看參保數(shù)據(jù)、進(jìn)行取證，包括錄像信息、LBS地理位置等，以及根據(jù)某組異常數(shù)據(jù)便捷搭建溝通工作群，實(shí)現(xiàn)任務(wù)提醒、溝通、取證、調(diào)查、反饋、處理的同步，提升監(jiān)管效率。未來(lái)該方案還可以通過(guò)醫(yī)保微信融入門(mén)診、藥店、線(xiàn)上線(xiàn)下支付等更多監(jiān)管場(chǎng)景，將監(jiān)管窗口前置，達(dá)到快速預(yù)警、實(shí)時(shí)溝通、及時(shí)止損的監(jiān)管目標(biāo)。

另一邊，醫(yī)保微信作為底座平臺(tái)，也在醫(yī)保公共服務(wù)領(lǐng)域發(fā)揮著核心作用。如果想為參保人提供全方位、體驗(yàn)好的線(xiàn)上醫(yī)保服務(wù)，就需要鋪設(shè)一條從醫(yī)保部門(mén)到普通患者的“高速公路”，連通醫(yī)保局、定點(diǎn)機(jī)構(gòu)、基層經(jīng)辦等各級(jí)機(jī)構(gòu)和部門(mén)，進(jìn)而幫助醫(yī)保服務(wù)提供方升級(jí)服務(wù)能力。

騰訊獲得“智慧醫(yī)保解決方案大賽”公共服務(wù)子賽道總分第二的“智慧醫(yī)保公服解決方案”，基于微信、企業(yè)微信、政務(wù)微信的用戶(hù)生態(tài)體系，通過(guò)醫(yī)保微信打通醫(yī)保局、兩定機(jī)構(gòu)、參保單位、參保人多方多場(chǎng)景，為醫(yī)保信息化建設(shè)、智能化服務(wù)奠定基礎(chǔ)，可以讓參保人獲得更主動(dòng)、更智慧的醫(yī)保服務(wù)。

一方面，醫(yī)保微信為醫(yī)保局與機(jī)構(gòu)間建立信息與業(yè)務(wù)協(xié)同的通道，實(shí)現(xiàn)“一張圖看全市醫(yī)�！薄ⅰ耙粡垐D看全市兩定機(jī)構(gòu)”，及時(shí)向處室以及下屬單位下達(dá)政策與通知、開(kāi)展會(huì)議、透明化管理等；另一方面，醫(yī)保微信帶來(lái)的線(xiàn)上醫(yī)保服務(wù)矩陣，可為參保人提供線(xiàn)上醫(yī)保支付結(jié)算、參保人繳費(fèi)記錄、消費(fèi)明細(xì)查詢(xún)、參保登記、異地就醫(yī)備案、醫(yī)保繳費(fèi)等各類(lèi)醫(yī)保業(yè)務(wù)，不斷拓展醫(yī)保業(yè)務(wù)的智慧便民應(yīng)用場(chǎng)景。

助力“智慧醫(yī)保大廈”建設(shè)，推動(dòng)智慧醫(yī)保服務(wù)閉環(huán)

從智慧醫(yī)保解決方案大賽舉辦初衷與獲獎(jiǎng)情況可知，在打造全國(guó)醫(yī)保信息化“一盤(pán)棋”格局政策引領(lǐng)下，整合打通內(nèi)外部數(shù)據(jù)，構(gòu)建便捷、智能的連接方式至關(guān)重要，是實(shí)現(xiàn)醫(yī)保服務(wù)管理智慧化的基礎(chǔ)。

騰訊健康依托技術(shù)、資源、生態(tài)連接構(gòu)建能力，積極推進(jìn)智慧醫(yī)保建設(shè)，基于微信體系創(chuàng)新性地推出智慧醫(yī)保改革服務(wù)平臺(tái)——醫(yī)保微信平臺(tái)，連接醫(yī)保局、醫(yī)院藥店等醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)、城市參保人員，進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)一和協(xié)同管理，推動(dòng)智慧醫(yī)保服務(wù)閉環(huán)。

一方面，面向城市級(jí)醫(yī)保局政務(wù)治理服務(wù)創(chuàng)新發(fā)展需求，騰訊健康基于自身云計(jì)算、大數(shù)據(jù)、人工智能等優(yōu)勢(shì)技術(shù)，致力于解決醫(yī)保安全、醫(yī)保管理等問(wèn)題；另一方面，騰訊健康依托醫(yī)保電子憑證，持續(xù)觸達(dá)參保人，提供高效的醫(yī)保公共服務(wù)和更便捷的就醫(yī)購(gòu)藥服務(wù)。

騰訊健康未來(lái)將繼續(xù)面向科技創(chuàng)新應(yīng)用前沿，面向醫(yī)保改革發(fā)展需求，面向人民生命健康福祉，對(duì)行業(yè)合作伙伴開(kāi)放技術(shù)和連接能力，為提升醫(yī)保治理能力現(xiàn)代化建設(shè)“打好地基、修好電梯”，助力“智慧醫(yī)保大廈”的完整建設(shè)，與各省市合作加快推進(jìn)醫(yī)保治理體系和治理能力現(xiàn)代化，讓醫(yī)保服務(wù)“便捷可及、智能精準(zhǔn)、在線(xiàn)可用、安全可靠”，切實(shí)提升參保群眾的體驗(yàn)感和滿(mǎn)意度。