不容擊穿的堅實后盾。

文丨華商韜略 劉柏鋮

1911年1月2日，當(dāng)法國醫(yī)生梅斯尼到達(dá)奉天（今沈陽）時，東北正在經(jīng)歷“至暗時刻”。

鼠疫患者發(fā)燒、咳嗽、出血，然后死亡，每日亡故數(shù)以百計，在為禍最甚的哈爾濱，不少家庭舉家死亡，甚至前來處理案情的警察，也都紛紛染病倒下。

作為天津北洋醫(yī)學(xué)院資深教授、中國醫(yī)學(xué)界頭面人物，梅斯尼成功主持過唐山鼠疫的防控，自有成竹在胸。1月5日，一到哈爾濱，梅斯尼就親赴醫(yī)院檢查病例，為患者問診治療。

但3天后，他開始寒戰(zhàn)、頭疼、發(fā)熱、咳痰。住進(jìn)俄國醫(yī)院后，高熱、高脈速、高咳，痰中現(xiàn)粉紅色血絲等癥狀陸續(xù)出現(xiàn)……

【01】

入院三天后，梅斯尼醫(yī)生離開了人世，長眠于中國東北。

梅斯尼醫(yī)生的離世極具象征意義，在情感上，擊穿了整個東北的醫(yī)療衛(wèi)生體系——以他的身份都會死于鼠疫，那么應(yīng)該無人可以幸免。

事實上，整個東三省的醫(yī)療醫(yī)療體系已經(jīng)到了崩潰的邊緣。病患連續(xù)上升，各國領(lǐng)館禁聲，鼠疫尸體堆積如山，春節(jié)人流在即……如果再不能有效控制，疫情就將一路南下，形成規(guī)模性大面積擴(kuò)散，后果不堪設(shè)想。

此后的事態(tài)發(fā)展，今天都記載在了歷史書上。天津陸軍軍醫(yī)學(xué)堂副監(jiān)督伍連德臨危受命，執(zhí)掌東北防疫大權(quán)，病患隔離、劃定疫區(qū)、加強(qiáng)檢疫、焚燒尸體消滅致病源、封鎖東北鐵路，提出“飛沫傳染”和“口罩防疫”。

在新防控方案實施一個月后，東北地區(qū)的死亡人數(shù)終于下降為零，鼠疫疫情得到了控制。日后，許多用于防治疫情的緊急措施，皆從伍氏防疫方法中沿用而來。

百年過后，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雖然歷經(jīng)革新，口罩、疫區(qū)封控、病患隔離卻依然是中國本輪防疫策略中的重要手段。

在世界范圍內(nèi)，盡管對于中國的防疫策略存在爭論，但不爭的現(xiàn)實是，批評者只看到了防疫策略帶來的不便，卻忽略了一個更危險的現(xiàn)實——當(dāng)下中國無法承受的極端情況。

簡單想象一下，以中國超過14億人的總?cè)丝诨鶖?shù)，龐大老年人群體的現(xiàn)實國情，如不及時從嚴(yán)防控，一旦形成規(guī)模性反彈，中國醫(yī)療體系將面臨擊穿風(fēng)險。在吉林、上海等地，迅速增高的病例，已經(jīng)發(fā)出了強(qiáng)烈警示。

那么，穿越百年風(fēng)云，中國的現(xiàn)代醫(yī)療體系究竟如何發(fā)展而來，又走出了怎樣的特色道路？

【02】

中國醫(yī)療體系，是從教會起源的。

1907年，在湖南長沙，進(jìn)行了一場特別的手術(shù)。

手術(shù)臺是放在箱子上的一塊門板，如果以今天的條件來評估，沒人愿意在這樣的地方做手術(shù)。

但這位姓黃的患者并不在乎，他是個土匪，比起被“洋鬼子”動刀，被官兵抓走處決才是更危險的事。

手術(shù)之后，窗外旁觀的人群立即圍了上來，爭著讓土匪描述關(guān)于手術(shù)的一切，這位姓黃的土匪評價道：

“醫(yī)生把我抬上一張桌子，將滴有好聞的藥水的布捂住我的鼻子，很快我就睡著了。醫(yī)生開刀把子彈從我的大腿里取出來，我居然沒有任何疼痛感！”

這場手術(shù)，正是如今湘雅醫(yī)院的第一例外科手術(shù)，同時也是湖南的第一例外科手術(shù)。那一年，是美國人胡美創(chuàng)立雅禮醫(yī)院（今湘雅醫(yī)院）的第二年。

彼時，因為有慈善和科學(xué)的雙重屬性，西方傳教士來華開辦教會醫(yī)院，得到各界的支持，從魯迅、陳獨(dú)秀，到嚴(yán)復(fù)、梁漱溟等進(jìn)步人士紛紛高調(diào)為其站臺。

1931年的武漢水災(zāi)，帶來了中暑、痢疾、霍亂等大量次生災(zāi)害。在滿街洪水中，三年前由仁濟(jì)和普愛合并而成的武漢協(xié)和醫(yī)院，派出了劃著小船的醫(yī)護(hù)人員，沿街收治患者。

不唯如此，武漢協(xié)和還以每月25000美金的價格，在上海租下了一條3300噸的運(yùn)煤船。在這艘船上，除了有手術(shù)室和藥房常規(guī)設(shè)備，床鋪、被褥、床頭柜也一應(yīng)俱全。

為了方便救治，協(xié)和院方甚至將一間細(xì)菌實驗室也搬上了船。從投入運(yùn)行到結(jié)束，一共有628名病人在這所民國版的“方艙醫(yī)院”醫(yī)院里得到救治，其中大多數(shù)都是“接近于赤貧的中國病人”。

在北京，擁有洛克菲勒基金會背景的北京協(xié)和醫(yī)院，更是當(dāng)時頂流醫(yī)療的代名詞，孫中山、張學(xué)良、宋氏三姐妹，都有在協(xié)和住院的歷史。除了接待權(quán)貴，協(xié)和也不忘將醫(yī)療資源留給普通公眾。

在這座醫(yī)院的掛號處里，有一座分診臺，ABCD四檔中，CD兩檔經(jīng)常減免患者費(fèi)用。

在很長一段時間內(nèi)，這些醫(yī)院的診療技術(shù)，都代表著國際最先進(jìn)的水平，也為中國日后建立自己的醫(yī)療體系，埋下了最初的火種。

【03】

在新中國成立后，對蘇聯(lián)的學(xué)習(xí)，貫穿于各個領(lǐng)域，醫(yī)院同樣不例外。

那些原本隸屬于宗教和基金會的醫(yī)院，變成了人們現(xiàn)在耳熟能詳?shù)摹肮�立醫(yī)院”：教學(xué)要和診療分開，并全部由高校來組織，醫(yī)院花的錢全部國家出，所有的醫(yī)院歸國家統(tǒng)一安排。

但收歸公立，仍然無法解決一個現(xiàn)實問題：人才資源嚴(yán)重不足。

從教會醫(yī)院的成立之初，教會醫(yī)院們就一直推崇“精英教育”，目標(biāo)是造就“世界醫(yī)學(xué)領(lǐng)袖”而非“二等醫(yī)學(xué)公民”，教學(xué)標(biāo)準(zhǔn)更是直接對標(biāo)約翰·霍普金斯大學(xué)醫(yī)學(xué)院。因為這樣的模式，每年培養(yǎng)出來的醫(yī)生甚至不超過兩位數(shù)。

因此，即便是算上衛(wèi)生部大力推行的赤腳醫(yī)生，全國的衛(wèi)生從業(yè)人員加起來也不超過20萬，面對當(dāng)時總?cè)丝诔�過五億的中國，全國范圍內(nèi)的醫(yī)療體系實在難言有力。

而五億的人口，需要的并不是什么頂級醫(yī)療，更多人需要的是基礎(chǔ)醫(yī)療。因此新中國成立后的第一件事，就是擴(kuò)大這些醫(yī)學(xué)院的學(xué)生人數(shù)，但畢竟醫(yī)生的培養(yǎng)不是一蹴而就的，花八年時間培養(yǎng)一名醫(yī)生對于當(dāng)時的中國還是顯得漫長。

盡管從1935年，中國醫(yī)療就開始發(fā)展，可惜直到二十世紀(jì)七十年代，在社會跌宕夾縫中求生的中國醫(yī)療，仍未能建立起真正全國范圍內(nèi)的醫(yī)療體系，幸而，一個歷史的機(jī)遇走來了。

在改革開放后，種種醫(yī)改措施陸續(xù)出臺，如果對這些措施做一個總結(jié)，它的關(guān)鍵詞，正是“市場化”。

1979年，早在國有企業(yè)嘗試市場化之前，醫(yī)療就已經(jīng)沖鋒在前——國家衛(wèi)生部開始試點(diǎn)對醫(yī)院“經(jīng)濟(jì)核算”。

在整個90年代，醫(yī)療衛(wèi)生支出急劇下滑的大背景下，很多醫(yī)院紛紛喊出“建設(shè)靠國家，吃飯靠自己”的口號，以藥養(yǎng)醫(yī)、公私合營、多業(yè)并舉、各種各樣的創(chuàng)收手段層出不窮。

在這段改革歷史上，宿遷，作為醫(yī)療體系改革的一個典型樣本，一度成為全國關(guān)注的對象。

宿遷是一個窮地方，一直是江蘇省13個省轄市中GDP總量墊底的城市。九十年代，宿遷經(jīng)濟(jì)更是困難，財政收支倒掛，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院發(fā)不出工資，基本處于倒閉狀態(tài)。因此對醫(yī)療的改革，迫在眉睫。

2000年3月，宿遷沭陽縣的3家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行改制試點(diǎn)——直接將醫(yī)院出售，買家則是院領(lǐng)導(dǎo)和職工，在這種半買半送的模式下，有時甚至花幾十萬元就能買到一家鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院。

四年后，宿遷全市134家公立醫(yī)院中，133家完成民營化改制。就連當(dāng)?shù)刈畲蟮墓�立醫(yī)院——宿遷市人民醫(yī)院也以7000萬元的價格，賣給了上市公司金陵藥業(yè)。

宿遷醫(yī)改的初期，社會反響確實不錯，因為2003年在宿遷試點(diǎn)推廣的新農(nóng)合，也使得低收入農(nóng)村人口不再怯于看病，許多瀕臨倒閉的醫(yī)院也因此活了過來。

在這種模式下，醫(yī)療市場化似乎一切向好，然而就在同一年，非典的降臨，給中國醫(yī)療體系帶來了額外的警示。

在醫(yī)療市場化的環(huán)境下，很多綜合醫(yī)院為了能夠創(chuàng)收，關(guān)閉了感染科這個虧本科室�？上Р《静欢�經(jīng)濟(jì)學(xué)，在非典期間，很多患者在進(jìn)入綜合性醫(yī)院后，由哪個科室接收都成了難題。

這使得非典過后，主管部門必須重新審視當(dāng)前的醫(yī)療體系。

而一些數(shù)據(jù)，似乎更能說明問題：從1978年到2005年的醫(yī)療市場化改革中，全國衛(wèi)生總費(fèi)用增長了77倍，居民個人衛(wèi)生支出增長了200倍。但同期，醫(yī)院數(shù)量僅增加了101％，醫(yī)生數(shù)量增加了88％，有些年份甚至在下降。

過度醫(yī)療、醫(yī)藥回扣成為當(dāng)時的主要問題，民間甚至傳有“急救車一響，一頭牛白養(yǎng)”，“辛辛苦苦幾十年，一病回到解放前”的順口溜。

2006年，北大教授李玲發(fā)表《宿遷醫(yī)改調(diào)研報告》，認(rèn)為宿遷并沒有解決看病貴的問題，還引發(fā)了諸多新問題。

這帶來了一個變化，從此，中國醫(yī)療的“政府主導(dǎo)派”重新奪回領(lǐng)導(dǎo)地位。

【04】

非典過后，中國對公立醫(yī)院的財政投入大幅增加。“降低藥價”和“全民參�！保�成為當(dāng)時醫(yī)療改革的重中之重，但在具體實施方案上卻一直爭論不休，以至于當(dāng)時的醫(yī)改方案越改越復(fù)雜。

2008年，主持人白巖松在節(jié)目上對著醫(yī)改方案直言：“都是中國字，連在一起卻沒太讀懂�！�

2009年3月7日，強(qiáng)調(diào)公益性的新醫(yī)改正式啟動。中國財政支出開始著重投向基層，隨后幾年，95％的國民被納入醫(yī)保，衛(wèi)生總費(fèi)用中個人支出比例不斷下降。

但這帶來了一個新問題——僅僅兩年過后，財政的壓力就出現(xiàn)了，醫(yī)保支出不斷超過收入，開源節(jié)流又成為當(dāng)時的目標(biāo)。

2009年左右，由于提前進(jìn)入老齡化，福建省三明市的醫(yī)保資金已經(jīng)嚴(yán)重入不敷出，無奈之下只得尋求新的方向。兩年后，三明市以每月一個文件的速度，開啟了一場著名的“三明模式”改革。

所謂的“三明模式”，指的是減少藥物采購的中間環(huán)節(jié)，從而降低藥價；將城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、新農(nóng)合三類醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)整合，剔除冗雜人員；最后將醫(yī)生工資差距縮小，實行工分制。

僅僅一年，三明市的醫(yī)�；�金就轉(zhuǎn)虧為盈，藥費(fèi)更是在短短兩年時間中從9億下降到5．7億。2014年，全國各地超過160批考察隊來到三明學(xué)習(xí)。2018年，三明模式開始全國推廣。